viernes, 19 de diciembre de 2014

El peligroso recuerdo del cuerpo

En su Carta a los Corintios (1 Cor. 6, 19), San Pablo decía que nuestro cuerpo es templo del Espíritu Santo, subrayando así la maldad de la fornicación. El cuerpo como templo, sea de Dios o sea del alma, refleja el dualismo con que el contexto helenístico impregnó la inicial secta cristiana haciendo de ella una religión poderosa y del cuerpo un instrumento de purificación anímica con vistas a lo eterno, algo muy distinto a lo que mostró Jesús, que comía y bebía con pecadores (Mt 11, 19), que confiaba en Dios mirando a los lirios del campo (Mt 6, 25-31) y que descartó la prudencia elemental que podría evitar su muerte siendo joven. Quizá San Pablo no fuera tan cristiano como suele parecer. O tal vez sí y no Jesús.
En un mundo que se ha ido haciendo desalmado, y ya con años transcurridos desde el anuncio de Nietzsche, surge vigorosa la perspectiva del cuerpo como algo sagrado; más incluso, aunque parezca paradójico, que su propia vida.
Vivir, estar sano, supone gozar del cuerpo, con el cuerpo, pero sin pensar en el cuerpo. Se suele decir que la salud es el silencio de los órganos. No hay que pensar en el cuerpo porque él mismo “se piensa”  y nos dice si ese “pensamiento” merece nuestra atención; lo hace por medio de síntomas y signos. Un cólico, una hematuria, una cefalea, una hemiparesia, un lunar que sangra… Es entonces cuando el cuerpo indica que algo hay que hacer para restablecer la salud, para curarse. Durante una larga historia, la Medicina ha ido tratando con toda la semiología corporal, construyendo una nosología y tratando de explicarla desde los conocimientos proporcionados por las ciencias de la naturaleza.  Podría decirse que un médico es un intérprete de esa semiología que el cuerpo muestra y que puede resaltar además con todos sus sentidos (a la diabetes mellitus se le llama así por algo).
Ahora bien, esa semiología se ha enriquecido desde la mirada instrumental. Los rayos X marcaron un hito al hacer el cuerpo transparente. La mejora en la radiología (TAC) y la aplicación de otros fundamentos físicos como el eco de ultrasonidos, la resonancia magnética nuclear, o los registros eléctricos y magnéticos, se unió al análisis químico de líquidos corporales y al morfológico de células y tejidos con la microscopía en todas sus variantes.
El gran avance médico se dio en tres órdenes: la higiene elemental (recomendable la lectura de la curiosa tesis doctoral de Céline sobre Semmelweis), más y mejores medicamentos y, sobre todo, un extraordinario avance diagnóstico basado en mostrar una semiología oculta.
Pero en Medicina casi todo es un arma de doble filo. No hay medicamento inocuo (a no ser que consideremos medicamentos los homeopáticos) y la obsesión por la higiene puede segregar a personas potencialmente contagiosas. Parecería que, por el contrario, un uso mayor de herramientas diagnósticas sólo puede traer beneficios por diagnosticar más exactamente una enfermedad o por “coger a tiempo” algo potencialmente letal. Pero no es así. Y no lo es por dos motivos bien distintos. Por un lado, no todos los diagnósticos son inocuos; algunos suponen un daño intrínseco asociado que habrá que tener en cuenta: cualquier exploración con radiaciones ionizantes (radiografías, TACs, gammagrafías) aumenta el riesgo de inducción de carcinogénesis. Pero, por otra parte, el peor efecto de esa gran capacidad diagnóstica reside en que también produce ruido. Cuanto más completo es un perfil analítico, más fácil será ver al menos una alteración en un sujeto sano (probabilidad cuantificable como 1 – 0.95n, siendo n el número de análisis solicitados y considerando anormal el que afecta a menos del 5% de la población sana), una alteración que puede inducir a cascadas de inútiles procesos diagnósticos. También se expresa el ruido en forma de  falsos positivos resultantes de técnicas de imagen. 
La intervención diagnóstica instrumental, aun con sus límites, riesgos y posibles falsos positivos, es bondadosa porque afina, amplifica, revela datos mal definidos desde la primera impresión. Por ello, es muy habitual que en cualquier consulta médica se solicite ese auxilio instrumental, concebido como “pruebas complementarias”.
El problema real se da cuando lo complementario pasa a priorizar en la clínica y cuando un cuerpo sano es sometido a una atención instrumental para desvelar la posible semiología oculta, la que el propio cuerpo no revela ni siquiera mínimamente. El cuerpo pasa a ser concebido como máquina que precisa revisiones periódicas aunque funcione bien, prestando atención a los dos grandes peligros que muchos quieren neutralizar: los factores de riesgo vascular y un cáncer incipiente. El número de cribados preventivos aumenta cada año, haciéndolo también su sensibilidad, mostrando visible lo invisible y, al hacerlo, olvida lo viejo. Sucede que la historia natural del cáncer es vieja e incompleta, viniendo de la mano de la anatomía patológica clásica y de la casuística. Sin una historia natural moderna (hablar de “medicina personalizada” con criterios genéticos es un tanto pueril), se trata de conjurar la vieja mediante el cribado de alta sensibilidad. Pero ocurre precisamente que el mayor poder de resolución factible con los actuales sistemas de imagen puede crear una historia falsa: la del cáncer curado que nunca habría que curar porque no se manifestaría como tal cáncer. Cabe también la falacia de creer que gracias a un diagnóstico temprano se ha obtenido un mayor tiempo de supervivencia cuando lo que se consigue muchas veces es simplemente aumentar el tiempo de conocimiento (no de supervivencia) de la enfermedad por haberla “cogido antes”. Por supuesto, hay efectos beneficiosos, vidas salvadas gracias a esas intervenciones, pero ellos no debieran hacer olvidar que el “más vale prevenir” puede ser la peor prevención en muchos casos.
Y es que cuando la mirada al cuerpo precisa de un instrumento de visión (imagen médica, análisis, registros eléctricos…) puede ocurrir que el mero miedo, cuando no el interés comercial del que mira (médicos y, más generalmente, industria diagnóstica) induzca a que nos obsesionemos por recordar que tenemos cuerpo, aunque éste esté callado y nos empeñemos en pensar por él. Por eso parece una buena noticia la iniciativa de prudencia tomada al inicio de esta década, conocida como “Choosing wisely” (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1314965),  y que viene a ser una forma moderna de contemplar el “primum non nocere”, optando por actuar en consonancia con la evidencia existente, evitar réplicas de pruebas minimizando su riesgo y hacer sólo lo que realmente sea necesario. Dicho así, parece fácil, pero no lo es en absoluto: supone un saber clínico sostenido por el estudio constante. Implica también evitar incurrir en la protocolización excesiva, algo que ya ocurrió con la corriente de la “Evidence Based Medicine”. Teniendo en cuenta el papel que las sociedades científicas están tomando en esa “elección prudente” y sus potenciales conflictos de interés, es muy pronto para saber hasta qué punto logrará los objetivos propuestos. No es malo recordar que la relación clínica, aunque implique a muchos, acaba siendo siempre de dos y que la vida se vive… viviéndola, algo difícil, casi imposible, a veces. https://www.youtube.com/watch?v=dvgZkm1xWPE

2 comentarios:

  1. Resumiendo; Un buen ojo clínico simplificaria el diagnóstico y reduciria la necesidad de recurrir a pruebas innecesarias y peligrosas.

    ClNau2 cordiales.

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