Entre el escepticismo metodológico y el escepticismo dogmático.

En cierto modo, podemos decir que somos desequilibrados porque sólo tras la muerte iniciamos el camino hacia el equilibrio… químico. 

En cada una de nuestras células se producen en cada instante muchas reacciones químicas, relacionadas entre sí en un juego restringido por balances de energía libre determinados por variaciones de entalpía y de entropía. El hecho de vivir supone un constante aumento de la entropía universal y eso parece bastante milagroso. Podríamos no vivir más que un instante o hacerlo durante cientos de años sin violar las leyes termodinámicas. Es cuestión de ajustar las reacciones químicas entre sí, de modo que haya un delicado balance entre destrucción y síntesis.

Estamos constituidos por una riquísima interacción molecular que no puede obviar ni la primera ni la segunda ley termodinámicas, pero es un hecho que estamos lejos de ese equilibrio químico letal. Podría decirse con pleno sentido que somos sistemas termodinámicos alejados del equilibrio. 

En 1977, Ilya Prigogine recibió el premio Nobel “por sus contribuciones a la termodinámica de no equilibrio, particularmente la teoría de estructuras disipativas”. 

Acostumbrados a una visión química y al exceso metafórico informativo - genético, olvidamos muchas veces la importancia de las restricciones físicas en la posibilidad de que existamos como seres vivos. Prigogine contribuyó significativamente a la conciliación de la Biología con la Termodinámica.

Como suele ocurrir en ciencia, Prigogine no partió de la nada y, de hecho, se refirió a una reacción química, la que lleva el nombre de Belousov - Zhabotinsky (BZ), como el descubrimiento más importante del siglo XX, más incluso que la teoría de la relatividad y la mecánica cuántica. 

¿Exageró Prigogine? Parece que sí pero, a pesar de eso, la reacción BZ fue un descubrimiento tan importante como desapercibido durante años.

Boris Belousov encontró a principios de los años cincuenta que una mezcla de bromato potásico, ácido cítrico e iones de cerio mostraba cambios periódicos de color. No había un proceso dirigido al equilibrio sino más bien un ritmo en el estado químico del sistema. Eso parecía contradecir claramente la segunda ley de la Termodinámica por lo que su hallazgo  no se aceptó para publicación en revistas serias y sólo apareció como una oscura comunicación, a pesar de lo cual se difundió como curiosidad entre colegas moscovitas. 

Unos diez años más tarde, Anatol Zhabotinsky se fijó en esa reacción para la realización de su tesis doctoral, haciendo ligeros cambios en los componentes reactivos (ácido malónico en vez de ácido cítrico). Era evidente lo que muchos negaban desde su perspectiva de la ley física: había las oscilaciones periódicas que, más tarde, Prigogine asoció a estados estacionarios alejados del equilibrio.

 

Después se encontraron más sistemas así, incluso en el ámbito bioquímico. El comportamiento periódico, regido por lo que se conoce como atractores de ciclo límite, es algo habitual en sistemas biológicos. Podría decirse que somos en el tiempo y lo somos de modo lineal pero también rítmico.

La reacción BZ es un ejemplo de algo que, en apariencia, es meramente curioso y que parece contradecir la segunda ley. Sin embargo, no sólo no la contradice sino que ha permitido enriquecer el conocimiento que dicha ley nos proporciona.  

Esa curiosidad, esa anomalía, ha abierto las puertas de la física clásica a lo viviente. No es extraño que Prigogine alabara un descubrimiento que nadie quiso reconocer desde la miopía escéptica. 

Podemos extraer una lección de algo que podría haber quedado en anécdota. El escepticismo sólo sirve metodológicamente, no como idea. Estamos demasiado imbuidos en el convencimiento de que el avance científico es una sucesión de aciertos (como confirmaciones empíricas) de teóricos importantes que lo anunciaron, y así fue entendido el descubrimiento del bosón de Higgs o el de las ondas gravitacionales: Higgs y Einstein tenían razón. Pero no hubiera ocurrido propiamente nada en realidad si no la hubieran tenido pues, en tal caso, la teoría simplemente tendría que descartarse o modificarse. No se trata de acertar, de hacer casar los hechos con el marco teórico existente, sino de ser escéptico frente al propio escepticismo que dogmatiza que los hechos no explicables aquí y ahora simplemente no existen o son artefactos. 

Sigue siendo cierto lo que decía Michael Shermer en el sentido de que algo extraordinario necesita pruebas también extraordinarias. Y por eso no podemos creer sin más en fenómenos paranormales o en la presencia de alienígenas entre nosotros. Pero, a veces, como en el caso de la reacción BZ, estamos ante hechos extraordinarios, que parecen contradecir una ley básica y que, sin embargo, son reales y acaban mostrándose como tales mediante las verificaciones oportunas. 

El escepticismo ideológico arrinconó la reacción BZ. El escepticismo metodológico supuso un premio Nobel para quien entendió y desarrolló todo lo que daba de sí ese fenómeno extraño. 

Una cosa es ser escéptico y otra, muy diferente, creer en el escepticismo. Quizá nadie como Martin Gardner para ilustrar la posibilidad de un gran contraste en la vida de uno entre el escepticismo metodológico y la creencia no escéptica.

Medicina. El necesario recuerdo de la acción política.

ζῷον πoλιτικόν

Hay quien se empeña en percibir que uno se hace médico desde una vocación, algo así como lo que lleva a alguien a hacerse monje. Por alguna extraña razón, la firma ROCHE lleva a cabo una curiosa campaña destinada a registrar lo que llaman “Historias de vocación” en la que ilustres colegas muestran por qué eligieron la opción de ser médicos. Seguramente ROCHE sólo tiene un fin altruista con tal esfuerzo, aunque se nos escape a quienes estamos cargados de prejuicios.

Y es que, en realidad, es difícil ver que alguien se haga médico por vocación cuando todavía es muy joven, casi adolescente. De hecho, ni siquiera la comparación religiosa es válida pues cualquier persona vocada a ella ha de pasar un período de noviciado, de iniciación, que le permita confirmar que quiere realmente lo que creía querer. Eso no ocurre en quien se matricula de Medicina. En caso de seguir y acabar la carrera, acabará siendo médico. 

Hablar de vocación médica no es, en general, muy realista, si se hace en el sentido de responder a una llamada, se interprete ésta del modo que sea. Si fuera así, nadie exigiría “notas de corte” para iniciar los estudios. Si fuera así, probablemente los primeros números del MIR engrosarían el cuerpo de médicos sin fronteras o algo parecido en vez de elegir hacerse cirujanos plásticos o dermatólogos.

Sin embargo, esa vocación sí acaba existiendo. Después. Se ve en quien, de modo cotidiano, pasa al acto su saber, su humanidad, su amor, ejerciendo como médico. No es algo que surja, sino que se realiza. No es tanto una llamada como una respuesta.

Ahora bien, ¿a qué responde uno en el ejercicio de la Medicina? Aparentemente es claro: a diagnosticar y curar, paliar o, al menos, acompañar a quien sufre. Pero, siendo eso necesario, no es suficiente.

No basta con hacer lo que uno pueda para tratar a sus pacientes, siendo eso muchísimo. Es preciso que reclame lo mejor para ellos, sean medicamentos, hospitales o condiciones socioeconómicas. Y eso supone la acción política. Por ello, no sólo se necesitan médicos generalistas y especialistas; también los que, ejerciendo la Medicina en cualquiera de sus posibilidades, se dedican a hacer que tal dedicación sea facilitada en su medio.

Hay políticos que podríamos llamar profesionales, aunque sea un término exagerado. Se trata de ministros, consejeros, directores de algo, etc. Pero cada uno de nosotros es, quiera o no, por acción u omisión, un animal político, como nos decía el viejo Aristóteles. Y, desde esa ontología aristotélica, negada tantas veces por quienes creen que un cargo representativo les confiere exclusividad en el ejercicio de la política, un médico puede y debe criticar lo que ve mal para mejorarlo. Esa crítica no es solo la legítima realizable desde su posición concreta o a través de un sindicato, sociedad científica o colegio profesional; no es sólo la que atiende a sus condiciones laborales, sino la destinada nada más y nada menos que a mejorar la situación de sus pacientes. Una mejora que no sólo tiene que ver con posibilidades farmacológicas o quirúrgicas, sino con todo lo que supone relación con la salud, desde la comida, el domicilio y la higiene básicas hasta la atención hospitalaria.

Esa atención es siempre local. No se trata de cambiar el mundo entero sino el propio, el que a cada cual le es concedido. El Dasein incluye el “ahí” más concreto, en donde se está, en donde se puede ser precisamente estando de la buena manera, en que la Sorge heideggeriana, el cuidado, se hace posible.

Una óptica así, calificable por tantos de conflictiva, de combativa, requiere esfuerzo documental en que basar la acción, atención al sufrimiento, tesón, resistencia a la maledicencia, cuando no persecución u ostracismo. No es tarea fácil y pocos de nuestros compañeros son capaces de abordarla, pero es gracias a ellos que nuestros hospitales serán mejores, que nuestro sistema público resistirá veleidades de mediocres y de oportunistas, que quien esté enfermo será mejor atendido.

Necesitamos médicos atentos no sólo a la semiología del cuerpo de cada paciente sino también a la semiología del medio en que viven, al síntoma de su tiempo. Sólo desde el análisis adecuado de ese síntoma será posible la revolución humanista que mira preferentemente, como hacía el joven judío Jesús, a los más desfavorecidos por un sistema cruel. Poco importan sus creencias o ideologías. Sólo su ética de compromiso con el ser humano. 

Este post es dedicado a mi amigo Pablo Vaamonde, uno de esos médicos que intentan mejorar las condiciones mismas en que la propia Medicina puede ejercerse.

La exageración de Klimt.

"No permitas que la sed de ganancias o que la ambición de renombre y admiración echen a perder mi trabajo, pues son enemigas de la verdad y del amor a la humanidad y pueden desviarme del noble deber de atender al bienestar de Tus criaturas."(Fragmento de la Oración de Maimónides).

Todos estamos atravesados por algo propio y ajeno, por eso que configura la subjetividad, esa extraña amalgama de libertad y determinismo biográfico. Ni siquiera el científico más puro está libre de la contaminación subjetiva. 

Un determinado lenguaje, un modo de mostrar lo evidente pueden dar lugar a la objetivación intersubjetiva que permite la Ciencia. Eso no ocurre en el Arte, en donde lo propio muestra lo suyo, su cosmovisión, su modo de percibir lo que se suele llamar la realidad y que nadie sabe qué es.

Klimt dejó obras maravillosas. Una de ellas parece marcada por el sufrimiento personal, que sabemos padeció en seres queridos. Se trata de “Medicina”. La imponente figura poderosa, sabia, de la hija de Asclepio, está de espaldas al flujo de la vida. Su conocimiento parece importante en sí, para sí, y eso lo hace aparentemente más inhumano.

Hygieia se satisface a sí misma. Podría auxiliar pero sólo le interesa el afán epistémico.

Muchas veces, esa pintura de Klimt es fácilmente asociable a la frialdad de la Medicina moderna. Muchos han padecido esa indiferencia de quienes son conferidos con el supuesto saber de sanar, porque lo que prefieren es simplemente saber. Sanar a otros es mero efecto colateral de un saber narcisista que no mira nunca a alguien sino a algo, que trata de objetivar lo subjetivo. Se trata del médico técnico que, desde el saber objetivante, proporcionado por la observación instrumental, diagnostica y pronostica en una dinámica que toma la fábrica como modelo.

La célebre serie “House” jugó con un dilema, la elección entre un médico humanista pero bastante ignorante y la del encarnado por “House”, un técnico frío pero resolutivo cuando hay solución. Que a uno le sonrían cuando se está muriendo pero no hagan nada por curarlo es mucho peor que ser tratado fríamente pero curado. Pero es un falso dilema porque no necesariamente un saber va desprovisto de humanidad. De hecho, suele ocurrir lo contrario; quien sabe Medicina suele saber además ser médico, que parece lo mismo, pero no lo es.

La visión de Klimt fue magnífica por ser oracular. Previó los excesos de la medicina moderna, de la medicina cientificista para la que el ser humano pierde su condición de sujeto para ser individuo muestral. Previó, sin mostrarlo, el exceso estadístico. El flujo de la vida es el que es. El enfoque “Big Data”  nos dirá más cosas de él o simplemente nos dará más ruido, el reduccionismo geneticista facilitará un falso entendimiento de lo que pasa, pero en ese río vital nadie importa realmente nada a la encarnación de la Medicina.

Afortunadamente, sin embargo, Klimt exageró y, por hacerlo, erró aunque fuera poco, muy poco, todo hay que decirlo. Klimt se equivocó porque la mirada de la Medicina no es única sino la de cada médico, tomado de uno en uno, aquí y ahora.

Hay médicos con una determinada visión de la Medicina. Eso la hace siempre local, algo que se muestra en la singularidad de cada relación clínica. Y esos médicos, buenos por su saber y por su forma de ejercerlo, existen. No son cosa del pasado. Aunque no la hayan leído nunca, practican la oración de Maimónides en su vida cotidiana. Saben Medicina y, por ello, saben de sus límites sin contagiar incertidumbres sino confianzas. Saben Medicina y, por ello, otorgan lo mejor, la salud, como algo por lo que no pretenden reconocimiento alguno. Saben y son sencillos precisamente por ese saber.

Los tenemos con nosotros. No siempre tenemos la fortuna de encontrarlos, pero cuando eso sucede, el desvalimiento se desvanece en la esperanza. Una relación transferencial se instala junto a la confianza en un supuesto saber. Una relación que se hace curativa en sí misma al descansar en la omnipotencia conferida al otro. 

No se harán ricos, en general no destacarán en los medios de comunicación ni serán ponentes brillantes en congresos. Pero sabrán y sabrán transmitir lo que saben, lo que realmente importa, a quien esté dispuesto a recibir ese conocimiento tan especial. Y así, casi sin querer, siempre sin notarse, harán que la vida de muchos sea, si no más feliz, más llevadera. Y así incluso podrán acompañar cuando la vida se acabe, ayudando a dotarla de sentido cuando nadie lo vea, quizá tampoco el moribundo. 

Son esos médicos quienes hacen que otros que lo somos de un modo mucho más burdo nos demos cuenta del valor de la Medicina, quienes nos enseñan. Son ellos quienes realmente pueden salvar aun cuando no haya salvación posible. 

Nuestro sistema público tiene innumerables defectos, muchos de ellos propiciados por decisiones políticas estúpidas fervorosamente aplicadas por gestores mediocres y sus mandos intermedios. Pero no son esos médicos serviles de las cadenas de mando los que cuentan por mucho daño que hagan. Afortunadamente, en ese sistema, con todos los ataques de que es objeto, incluso “por su bien” en modo de certificaciones, algoritmos, vigilancias… , aun quedan médicos de verdad, de los que saben lo que se llevan entre manos.

No seré redundante con posts previos. Dedico éste, esta vez sin repetir nombres, a todos esos compañeros que me han enseñado, sin pretenderlo siquiera, lo que significa ser médico y la fortuna que acompaña a quien, desde el otro lado, da con uno de ellos.

El triunfo de la cirugía

En 1964 sonaba una canción  interpretada por Charles Aznavour en las radios que ya se empezaban a llamar “transistores”, sin que nadie supiera realmente que era eso de un transistor. Sonaba “La mamma”. Una canción triste en la que Aznavour aludía a la próxima muerte de la madre, una despedida resignada. 

No era una canción agradable de oír cuando uno creía que su madre se moriría a consecuencia de unas quemaduras.

Es en momentos así cuando la figura de un médico se hace grande, omnipotente, porque con su saber desplaza la resignación y sostiene la esperanza hasta que la curación es definitiva en sus manos. La mirada infantil sólo amplifica lo que ya es real, la imagen juvenil, segura y apasionada de un médico por lo que lleva entre manos, la restauración de la salud y por un futuro prometedor como cirujano vascular.

Y uno aprende de paso, de oídas, que hay nuevos componentes en el organismo además de los conocidos por cualquier niño. Que hay estructuras parecidas pero distintas a las venas, con un nombre curioso, extraordinario. Se llaman arterias.

Poco tiempo más tarde esas arterias son visualizadas en su interior por el fotógrafo Nilsson. La atracción estética de la Medicina está servida, como ámbito de estudio de la vida. 

Pero la Medicina tiene poco de estético. No lo es un trozo de cadáver formolizado ni lo es presenciar la muerte de un niño por leucemia. Tampoco reconocer las insuficiencias actuales: ictus, Alzheimer, cáncer, enfermedades degenerativas…De hecho, hasta hay una perversión terminológica por la que nada peor para uno que ser considerado un caso “bonito” o interesante; sus perspectivas vitales se acortan considerablemente.

Pero, a pesar de los pesares, la Medicina siempre alberga la esperanza. Mala Medicina es si no lo hace. Hubo un tiempo en que fue mágica antes que científica y aun conserva algo de esa magia aunque ahora se le llame placebo. Y es que, de ciencia, tiene más bien poco por mucho meta-análisis y mucha estadística que la adorne. Se entendió que el avance en Biología Molecular facilitaría las cosas y, en cierto modo, lo ha hecho, pero a una escala muy limitada. Se depositaron muchas esperanzas en cada nuevo gran avance básico: los anticuerpos monoclonales, la terapia génica, las células madre, la lectura del Genoma, los microarrays… pero fueron todas, salvo algunas excepciones concretas, frustradas. Los tratamientos médicos siguen siendo más empíricos que científicos y la esperanza de vida incrementada lo ha sido por medidas de higiene, incluyendo el agua en las casas, el alcantarillado, las vacunas y los antibióticos.

No parece que sea en la Medicina “médica” en donde vayan a darse los grandes cambios resolutivos, sino en la Medicina quirúrgica. 

Hace bastantes años se publicó un libro cuyo título era “El triunfo de la cirugía”, un tanto osado entonces, pero prometedor, pues parece en efecto que los triunfos van por ese lado, por el quirúrgico más que por el médico. 

Ocurre que es la cirugía la que polariza ya todo lo bueno de la técnica, de la ingeniería, aplicado a la restauración de la salud. Y la técnica va muy por delante del conocimiento (en todos los órdenes). No sólo el acto quirúrgico se ha perfeccionado y simplificado. Hay robots, como el Da Vinci, que facilitan las cosas. Los exoesqueletos comienzan a hacerse una posibilidad real en vías de popularizarse y progresivas mejoras en sistemas de transducción de señal permiten que un deseo motor sea reconocible y transferido a un brazo robótico.

Retinas artificiales, reconstrucciones por impresión 3D, marcadores basados en la nanotecnología… el campo quirúrgico ya no será sólo el anatómico convencional.

En 1967, el Dr. Favaloro hizo la primera operación de By Pass. Es difícil augurar lo que ocurrirá cien años después, en 2067, pero no es descartable que para entonces los ciegos vean, los sordos oigan y los paralíticos anden… gracias a la cirugía con sus nuevos materiales y métodos.

Hubo un tiempo en que el orgullo cientificista hacía ver en la cirugía el fracaso de la Medicina. Eso fue y sigue siendo un gran error. La Medicina sigue esperando milagros mientras que la Cirugía empieza a realizarlos.

Hay, curiosamente, algo que potenciará ese avance quirúrgico, la singularidad de cada cirujano. Frente a tanto protocolo y algoritmo médico, el cirujano seguirá teniendo que actuar él con todo su ser y saber en un acto presente, aquí y ahora. Tener más posibilidades técnicas no lo eliminará sino que realzará el papel vital que su acción comporta. 

Este post es dedicado a mi amigo el Dr. Norberto Galindo Planas, un gran cirujano, sabio humanista y bella persona.

El médico enfermo. El recuerdo de la fragilidad y la necesidad de confianza

En cierto modo, ser médico es olvidar. Se trata de un olvido necesario, el de la propia fragilidad, la de cada ser humano. Parece paradójico porque trabajar como médico implica ver esa fragilidad todos los días aunque sea de modo indirecto, pero es algo que acontece a otros, a los pacientes. Mal médico sería el que se contagiara emocionalmente de todas las pérdidas con las que trata, como también lo sería aquél que fuera insensible al dolor ajeno.

Los pacientes son siempre los otros hasta que pasa a serlo uno mismo. En ese caso, el médico pasa al otro lado y precisa recurrir a un compañero, término en triste decadencia. ¿A quién? La respuesta parece fácil: a un buen profesional. Pero no es tan fácil porque la medicina defensiva ha calado en muchos profesionales que, curiosamente, se tratarán de “defender” de alguien que sabe más de Medicina que un paciente no médico.

Es normal que la defensa impregne la actividad médica porque hay pacientes, o familiares de ellos, en quiebra de confianza, y que, “asesorados” por Google tanto en sus dolencias como en las leyes que con ellas se puedan relacionar, no acuden al médico más que para confirmar oficialmente lo que pretenden saber o como trámite mediático para otros fines. También los movimientos asociativos pueden propiciar la querulancia. Y no es menos cierto que, cuando un médico llega a una situación de defensa real, jurídica, se invoque el cumplimiento de protocolos avalados por las llamadas sociedades científicas o la mismísima OMS para ser reconocido como no culpable.

La posición defensiva, lógica en el contexto actual en el que, más que nunca, de medicina todo el mundo opina, afecta también a la relación clínica cuando el paciente es médico. Y, desde esa postura defensiva, garantista, todo lo descartable ha de quedar descartado, evitándose riesgos para uno mismo desde la falsa idea de evitarlos al compañero con quien muchas veces se entabla un diálogo de sordos por supuesto saber, o de frialdad probabilística. “Vamos a curarnos en salud” se dice a veces aunque esa salud se haya ido por el momento. Y así vendrán pruebas y más pruebas con sus falsos positivos y marcas.

No es alguien así quien se precisa, no es un médico-técnico, sino un médico-clínico, con la valentía de sostener la incertidumbre del acto médico, y eso implica investir a quien se elige de un supuesto saber, basado en lo que de él mismo se supone por haberlo conocido, aunque sea superficialmente. Eso implica una relación transferencial, de abandono necesario en el otro. Sin confianza, no hay medicina posible; el efecto placebo es sólo un ejemplo de esa necesidad.

Sólo desde la humildad que acoge la confianza plena se puede hacer la mejor elección. Aun así, la mejor elección puede ser, simplemente, la menos mala pero, en ocasiones, uno tiene la fortuna de ser bien guiado por su instinto y encontrarse un buen médico, de quien se desearía que fuera especialista en todo y, a la vez, generalista, para tenerlo siempre a mano, dotándole de esa inmortalidad e invulnerabilidad con que se veía al médico en la infancia, al omnipotente pediatra. 

Es reconfortante saber que en estos tiempos de una medicina industrializada, con sus certificaciones y parafernalias algorítmicas, hay médicos de verdad, y no sólo en lugares en los que se juegan la vida y la pierden como le ocurrió al pediatra de Alepo.También en nuestros hospitales, en nuestros centros de salud, los hay. Quien da con uno de ellos es afortunado, no sólo en el potencial restablecimiento de su salud, pues obviamente se precisa que el médico sepa y mucho de Medicina, sino en algo fundamental y tan olvidado como es el proceso implícito, mediante el acompañamiento, la escucha atenta, la decisión oportuna y la transmisión de sosiego, inherentes a la buena clínica.

Cuando todo eso se recibe, no sólo hay el sentimiento de haber “acertado” en la elección; se afianza además la valoración de la Medicina misma porque ocurre que, a pesar de la distorsión cientificista, la Medicina es una extraña mezcla de saber científico, de experiencia, de intuición, de reconocimiento de ignorancias, que siempre implica relaciones singulares. Ningún estudio multicéntrico, ningún meta-análisis, ningún sistema experto sustituirá jamás al médico, si éste lo es de verdad. 

Probablemente ninguno de estos médicos auténticos sentirá la tentación de mostrar su vocación a las cámaras en la pintoresca campaña actual de Roche.  Ni falta que le hace. Su vocación, en la que no pensará, es puesta en acto, volcada cada día en sus pacientes. Con eso le basta.

Recordar la fragilidad propia es importante y saber que no se está solo en ella también. 

Se dice con frecuencia que mientras hay vida hay esperanza, pero quizá sea más apropiado enunciarlo al revés: hay vida en tanto hay esperanza. Ser médico supone sostener esa esperanza, porque no es concebible una vida sin ella. 

¿Esperanza en qué? Muchas veces, simplemente en una pronta curación. Otras, o quizá siempre, en la propia vida, en saber que tiene sentido y que vale la pena abandonarse a sus fuerzas hasta que la dejemos, algo que ocurrirá tarde o temprano; en que vivir es un breve relámpago misterioso en comparación con el tiempo del mundo, pero suficiente para alumbrarlo todo. Si no renunciamos a esa mirada, ya todo quedará dicho, incluso con el silencio, y el mismísimo Universo será enriquecido.

Este post es dedicado a mi amigo el Dr. Alfonso Solar, buen médico y buena persona.