La vocación médica

 

        La reflexión puede darse desde lo que se sabe y también desde la ignorancia. Es por ello, por la asunción de la propia ignorancia, que acepté la amable invitación del Prof. Dr. Vaschetto a pronunciar una conferencia telemática dirigida a sus alumnos en la cátedra de Salud Mental de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el día 15 de Septiembre de 2023. A tal fin redacté como texto de trabajo el que ofrezco a continuación.

VOCACIÓN

 

El término “vocación”, procedente de la “vocatio” latina, alude a una llamada. 

 

Cuando ocurre, asumimos que alguien nos llama para algo. Eso, a veces, es muy claro, como le sucedió al Dr. Valentín Fuster. Siendo muy joven fue animado por el Dr. Farreras a estudiar Medicina. Tras morir su mentor a los 49 años a causa de un infarto, el Dr. Fuster decidió hacerse cardiólogo, ejemplificando así no sólo la importancia de toparse con alguien decisivo, sino el afán por luchar contra la enfermedad que lo arrebata. Puede influir también que en la familia haya médicos o enfermos crónicos. También haber leído Literatura, Historia o Filosofía, relacionada con la Medicina. Incluso esa llamada puede proceder, en la perspectiva de un creyente, de Dios. Y también, quien llama a uno, incluso de modo determinante, puede ser lo desconocido de sí mismo, su inconsciente. 

 

A veces, la vocación se siente muy pronto, antes de decidir iniciar los estudios de Medicina, pero es más frecuente, por lo que he ido viendo en magníficos compañeros clínicos, que se vaya produciendo a lo largo del ejercicio profesional, como algo dinámico. Fluctuará, crecerá o disminuirá, adquirirá matices a lo largo de los estudios de licenciatura y con el ejercicio clínico. Vocación y tarea cotidiana se influyen mutuamente en un modo de ser. 

 

La vocación médica, si se da, va dirigida a algo que siempre es el cuidado directo o indirecto de otros; de no ser así, aunque se dé tal cuidado, hablaríamos de una elección profesional, laboral, por el motivo que sea, pero no de vocación real. Las vocaciones sanitarias y, entre ellas, la médica, son un ejemplo de ese cuidado dirigido a otro ser humano, pero también lo son otras muchas que tienen que ver con el modo de mejorar la vida de los demás o del cuidado de otros seres vivos. Nos dice Heidegger que uno es llamado hacia el “sí mismo propio”. La vocación médica sería un modo de responder a esa propiedad singular y así podría decirse que, al menos en un sentido, cuidando a otros uno se cuida a sí mismo. Esa propiedad de la vida de uno la extendía Rilke a la muerte solicitando a Dios eso, que fuera la propia.

 

SER MÉDICO

 

            Concretemos un poco más reflexionando sobre lo que significa ser médico.

 

Ser médico supone un saber y un saber hacer con eso que se sabe, algo que implica una personal visión del ser humano y no sólo de su organismo. Algo que remite epistémicamente a algo más que el saber biológico y clínico, a una tarea antropológica, filosófica, y al cultivo de la ética, sabiendo que lo más noble puede pervertirse incluso en un grado extremo como ocurrió en Auschwitz.

 

Tradicionalmente, el objetivo de la Medicina ha sido la curación del paciente. Troudeau iba más lejos cuando afirmaba que un médico podía, e implícitamente debía, curar a veces, paliar con frecuencia y consolar siempre. Esos tres elementos comprenden la relación clínica singular, siempre única, aunque se repita en muchos pacientes. 

 

            Pero procede incidir sobre el valor exclusivo del cuidado tradicional que ejerce un médico clínico. Hay quien no ve enfermos y, sin embargo, puede ayudarlos más que quien los diagnostica y trata. La medicina preventiva, por ejemplo, puede aumentar más la esperanza de vida que cualquier tratamiento en uso, incluso en el primer mundo. Eso ocurre ocurrió y sigue ocurriendo de modo muy claro en el caso de las vacunas. Los ejemplos en el ámbito higiénico son muy abundantes. A la vez, la investigación básica y aplicada, con una atención especial al hallazgo empírico, puede resolver enfermedades que carecían de tratamientos efectivos. Un caso muy ilustrativo fue el descubrimiento de la penicilina por Fleming. El saber teórico funda y se realimenta con la investigación básica y clínica. El atomismo, con Virchow, desbarató enfoques continuistas, con la concentración de la mirada en la célula. Esa mirada, microscópica, fundó la anatomía patológica moderna y se reforzó por la comprensión de la biología celular mediante los enfoques bioquímico y genético, que centran la inmensa mayoría de publicaciones biomédicas, echándose en falta una relativa carencia del enfoque biofísico. 

 

UN CONTEXTO EVOLUTIVO EN LA MEDICINA

 

            Todo médico lo es en su circunstancia histórica. No estamos en la época de Galeno ni en la de Avicena o la de Koch. La evolución de la Medicina parece darse de un modo claramente acelerado. Un hito como la publicación del modelo del ADN se dio en 1953. Nací en ese año y, a lo largo de mi vida, vi cómo veinte años después se discutía en Asilomar el uso de técnicas de ADN recombinante. Tras otros diez años (1983), la genética humana moderna se iniciaba propiamente con los polimorfismos de restricción del ADN. En esa década fue descubierto y refinado el método de amplificación conocido como PCR (polymerase chain reaction). No recuerdo fechas concretas, pero fui testigo de la modernización de los servicios de radiología, ahora llamados ya, con frecuencia, de imagen, con el uso cotidiano de la ecografía, el TAC, la RMN, el PET… y no sólo con finalidad morfológica, sino también funcional. Y ahora mismo estamos en expectativa de lo que puede suponer, no sólo para bien, la inteligencia artificial en sus diferentes modos y posibilidades, especialmente la llamada generativa.

 

            Vivimos tiempos también marcados por la importancia de la gestión de recursos asociada a una tendencia a la industrialización de procesos médicos, susceptibles de brillos de certificación y acreditación de calidad. Y, obviamente, los enfoques políticos y agentes económicos cobran cada día un mayor papel, para bien y para mal, en la organización sanitaria 

 

            En este contexto, hay dos elementos que quisiera resaltar, por su constancia a lo largo de la historia de la Medicina y en su actualidad:

 

1.     EL CARÁCTER PROPIO DE LA MEDICINA

 

La Medicina no es una ciencia, aunque su avance se deba a ella. Es más bien un arte que sigue requiriendo la mirada del médico basada en su saber y en todo su ser, incluyendo su propia subjetividad, que no puede obviar. 

Una mirada que, aunque sea especializada en órganos concretos, jamás puede prescindir de la perspectiva global del paciente y sus circunstancias, y que, a la vez, se da en un marco inherente a la política sanitaria de cada país, ante cuyos posibles excesos el médico ha de ser coherente con las exigencias éticas. 

 

Estamos asistiendo a una hipertrofia de la especialización en contraste con la mirada generalista, a la vez que se sigue primando la atención a casos agudos y se ignoran en buena medida los problemas crónicos, siendo ejemplo al respecto las enfermedades degenerativas. La creciente complejidad que cada especialidad comporta, facilita que el médico cierre su mirada más allá de su campo, lo que tiene como consecuencia para muchos pacientes que se vean abocados a peregrinaciones inter-consulta con consecuencias nocivas en lo que respecta a eficiencia y a posible iatrogenia.

 

También el enfermo se va viendo en atención desigual por su edad. Aunque el número de pediatras no sea óptimo, es claramente superior al de geriatras. Por otra parte, en muchos países, en España ocurre, se da una frecuente óptica hospital-céntrica que bloquea el recurso a otros hospitales del propio país o del extranjero en los que una fracción de pacientes con enfermedades raras puedan ver su salud mejorada por la deriva a centros con mayor experiencia casuística.

 

2.     LA SUBJETIVIDAD Y ACTIVIDAD DEL MÉDICO.

 

El médico ha de saber Medicina y ha de saber aplicarla. Ha habido series sobre médicos en las que se ha realzado el saber técnico sobre la empatía y viceversa. No cabe tal comparación, por absurda. 

 

El médico tiene la obligación ética del estudio constante, de estar al día, como suele decirse coloquialmente, pero, a la vez, le es exigible compasión, un pathos que resuene con el del paciente, aunque se conserve la distancia terapéutica. Ambas características, estudio y atención clínica pueden muy bien ser unidas en un solo término, amor. Sólo desde el amor puede saberse y ejercerse adecuadamente la Medicina. Un amor que no es sensiblería, sino que se rige por la necesaria “aequanimitas” alabada por Sir William Osler. La preciosa oración de Maimónides es tan antigua como vigente al respecto.

 

También la necesaria distancia terapéutica es compatible con la receptividad amorosa si se da una buena dosis de “aequanimitas”, con la que podrá el médico asumir sus limitaciones y errores y, de forma cotidiana, algo tan difícil de soportar como es la incertidumbre.

 

Desde Heisenberg, sabemos que hay relaciones de incertidumbre para variables conjugadas en el caso de partículas elementales. Pero también a escalas micro, meso y macroscópicas, los efectos del azar por múltiples variables independientes, o los de la no linealidad que ejemplifica el caos clásico, dificultan la realización de diagnósticos y pronósticos. En una situación clínica esto es especialmente claro; pocas veces una prueba diagnóstica tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%, algo que podemos apreciar prácticamente en cualquier curva ROC. En muchas ocasiones, aunque no se cuantifique, se da una incertidumbre en el diagnóstico o en la respuesta que habrá ante un medicamento, una incertidumbre que puede requerir asumir el riesgo letal. No es infrecuente que se trate de conjurar la incertidumbre mediante la realización de un exceso de pruebas complementarias, con el coste, carga emocional y potenciales efectos de ruido que comporten, traducido no pocas veces en iatrogenia. No cabe duda de que la seguridad del médico aumenta con su conocimiento, pero siempre se darán circunstancias en las que haya de soportar el peso de la incertidumbre.

 

También esa incertidumbre puede dar lugar a un efecto perverso, el de compartirla con el paciente, confundiendo su derecho a ser informado con el deber de serlo, aunque no lo solicite, y así, como coraza falsamente protectora, puede serle proporcionada información más allá de la necesaria, más allá del respeto a su autonomía, y que obedece meramente a una actitud defensiva por parte del médico. 

 

En su magnífico libro “The Laws of Medicine”, Mukherjee argumenta la ausencia de una legalidad en Medicina similar a la legalidad física, pues el ejercicio clínico con mucha frecuencia se realiza soportando incertidumbre, imprecisión e incompletitud. No cabe, en la relación clínica, aspirar a una legalidad similar a la existente en Física.

 

Es natural y legítima la aspiración a ser buen médico y destacar como tal, tanto por satisfacción personal como a efectos de una leal competencia entre colegas, algo necesario para la propia profesión. No obstante, la pesada carga cientificista que ha ido impregnando la Medicina moderna ha primado el exceso cuantificador del curriculum, concebido como colección de publicaciones, más que de características bondadosas profesionales no cuantificables. Y es así que una carrera profesional puede regirse cada vez más por la obsesión bibliométrica con los índices de impacto correspondientes. Esa deriva cuantificadora facilita la tentación de no pocos médicos e incluso de investigadores básicos llevándolos a publicar lo más posible y, por ello, induciéndolos a trabajar en las llamadas líneas “productivas”. A esa “productividad” se ven llevados también los jóvenes investigadores, marginando la creatividad y la curiosidad tan propias de esa etapa vital y que necesitarían de tiempo adecuado para satisfacerlas.

 

Estamos en una dinámica de frenesí curricular que no sólo trae buenas consecuencias. En cualquier búsqueda que hagamos en Pubmed, nos encontraremos con más ruido que información real, cuando no con casos de fraude. La realización de meta-análisis y revisiones “paraguas” suponen un trabajo cada vez más necesario para separar el trigo de la paja.

 

 

3.     ¿QUÉ DESEA EL MÉDICO? 

 

            La respuesta a esta pregunta parece sencilla pero no lo es tanto. Podría decirse que el médico desea curar a cada paciente bajo su cuidado o ayudar a otro compañero a hacerlo mediante la realización de pruebas complementarias. Pero ocurre que más bien, en no pocos casos, lo que desea un clínico es alargar la vida de sus pacientes. Parece lo mismo, pero no lo es; se da un salto de lo singular, del uno por uno, a lo estadístico. Y se toma como objetivo la duración biológica más que la propiamente biográfica. En Oncología, esto se muestra de modo muy gráfico con la diana de las medianas de supervivencia, una visión estadística que fue deliciosamente criticada por el gran Stephen Gould, que sobrevivió a un mesotelioma (años más tarde moriría de otro tipo de cáncer).

 

La importancia de los llamados “outliers” en las figuras estadísticas fue también subrayada por Mukherjee. No son algo a descartar sin más, sino que pueden incitar a un estudio novedoso. Un ejemplo de casos extraños lo proporciona el conjunto escaso de regresiones espontáneas de tumores, algunos metastásicos, que se publican cada año.

 

Una de las grandes tentaciones en el ejercicio clínico parece ser el “furor sanandi”, como tantos otros en los que se persigue la prolongación de la vida a cualquier precio. Ya hubo ejemplos históricos con las llamadas cirugías radicales. El “furor sanandi” responde a un deseo cuantificador expresado en tiempos de supervivencia o de cualquier otro modo, y atiende a la estadística de una enfermedad, más que a la singularidad de cada enfermo. Es así un excelente caldo de cultivo para una hiperproducción de fármacos costosos con escasa innovación real, así como para la medicalización de lo normal.

 

Cuando es el propio médico el que está afectado de una enfermedad grave, suele rechazar que otros se empeñen en una lucha tan dura como infructuosa en busca de una curación improbable. Hay testimonios, pocos, de médicos desde el otro lado, cuando ellos mismos son pacientes, pero no suelen leerse. Uno de ellos fue el caso de un joven neurocirujano, Paul Kalanithi, muerto a los 36 años por cáncer de pulmón, y que redactó el libro “Recuerda que vas a morir: vive”, de edición póstuma. Entre médicos sanos parecen darse con cierta frecuencia dos formas de imprudente relación con la enfermedad, la hipocondríaca y la nosofóbica, asumiendo que los enfermos siempre son los otros. Otro neurocirujano, Henry Marsh lo recordó en su segundo libro “Al final, asuntos de vida o muerte”.  Suponerse inmune a la enfermedad propicia una excesiva distancia terapéutica; la película de ficción “The Doctor” es interesante al respecto.

            

 

LA NECESIDAD DE SITUARSE

 

            Finalmente, me referiré a algo que no parece especialmente interesante desde el punto de vista de una medicina exclusivamente científica.

 

La relación médico-paciente no es la de un estudioso con su objeto de estudio, sino algo que trasciende lo epistémico y lo técnico; es un encuentro biográfico, un “diálogo” diagnóstico, preventivo y terapéutico en el que ambos, médico y paciente, pueden enriquecer su vida.

 

No siendo un objeto sino un sujeto con lo que se relaciona el médico, no cabe la menor duda de que la Literatura relacionada con la Medicina facilitará, iluminándolo, el encuentro clínico. Autores como Tolstoi, Mann, Waltari, Bulgakov, Berger y tantos otros parecen importantes, como lo son quienes han reflexionado a partir de su práctica clínica, entre los que cabría citar a Nuland  y a Yalom. Pero la Literatura clásica en general es recomendable y así lo pensaron figuras como Laín Entralgo y William Osler, ellos mismos dignos, con Marañón, de ser leídos.

 

A la vez, parece crucial comprender el momento actual a la luz de la Historia de la Medicina. Por ejemplo, creemos que hemos pasado claramente al logos también en la clínica, pero el contexto mítico no ha desaparecido en Medicina; sólo ha cambiado haciéndose cientificista. El efecto placebo, tan bien analizado por Jo Marchant, sigue siendo importante en el caso individual y no sólo como ruido a tener en cuenta en ensayos clínicos. Cité a alguien muy actual que me parece especialmente relevante por sus textos sobre Historia de la Medicina, Siddhartha Mukherjee.

 

También el planteamiento filosófico parece crucial, teniendo en cuenta a Laín, a Gadamer, a Heidegger, a los grandes clásicos… Y al gran Freud, que, sin ser filósofo, lo parecía, y que reveló lo que, siendo lo más propio, pero sin ser conocido, puede inducir a uno mismo a las grandes elecciones como la que se da, para bien y para mal, al optar por hacerse médico en vez de dedicarse a otra actividad.