MEDICINA. El cinismo proteccionista.

"However, there is another source of evidence we could consider: the experience of real patients". Jacob Stegenga

Recientemente, los medios de comunicación, incluyendo el “Diario Médico” mostraron el resultado de los esfuerzos ministeriales para arrojar luz sobre las pseudociencias.

Somos iluminados al respecto en la web “CoNprueba” , un pretendido simpático juego de sendas palabras, una con “n” y otra con “m”.

En ella se insiste en la necesidad de utilizar terapias basadas en la evidencia científica, mostrando un listado de todas aquellas pseudomedicinas que no soportan la más elemental prueba de eficacia y anunciando otra relación por confirmar. 

Sobra decir que cualquiera que esté en sus cabales le daría tanto valor a la "geocromoterapia" como a la "oxigenación biocatalítica" para tratar un problema clínico y que sería sencillamente nulo. Para tal viaje no se precisan alforjas. Pero el intento del legislador no parece pretender informar sobre la charlatanería fácilmente reconocible, sino tomar este primer paso para una posible deriva inquisitorial que segregue de la práctica clínica cualquier aproximación que los grandes “expertos” consideren no científica. No es probable que el signo político de próximos gobiernos altere la adoración cientificista.

Todo ha de basarse en la evidencia, mantra que ha de orientar también la educación de nuestros jóvenes (en la web se indica que “Una enseñanza efectiva de la ciencia conduce a mejores resultados para los estudiantes y a una optimización de los recursos. Esto requiere que tanto docentes, como administraciones y entidades encargadas de su formación, tomen decisiones basadas en la evidencia científica disponible sobre cómo funciona el aprendizaje y la motivación de los alumnos” ). Tal parece que los profesores de enseñanza básica y secundaria son unos osados si no aprenden las bases científicas de la motivación y del aprendizaje que lo facilita, por lo que parece imprescindible el auxilio de pedagogos que ilustren sobre lo que ha de ser una educación basada en la evidencia. 

Si hay ingenieros y biólogos (APEPT) que asesoran a ministerios sobre cómo debe ejercerse la Medicina, no sorprende que haya pedagogos que traten de enseñar cómo deben hacerlo los docentes. Un nuevo sacerdocio se instala, el de los “expertos”.

¿Cómo saber si una práctica médica es adecuada? Hay dos posibilidades complementarias. Una es simple; se trata de aceptar lo que nos diga el Ministerio en su web. Otra, complementaria, se muestra como objetivo en ella para este año, pues se nos dice que #CoNprueba da a conocer nuevas acciones de cultura científica dirigidas a promover el pensamiento crítico y racional. A lo largo de 2019 se desarrollarán materiales formativos para que los alumnos de secundaria conozcan cómo funciona el método científico y entiendan conceptos clave como “efecto placebo”, “grupo control” o la diferencia entre correlación y causalidad. 

Dicho de forma simple, la estadística y, para más concreción, la estadística frecuentista será la esencia de lo racional a la hora de plantear la bondad de una perspectiva terapéutica.

No cabe duda de que la estadística es una herramienta valiosa en Epidemiología y en el ámbito de los ensayos clínicos que comparan unos medicamentos entre sí o con placebo. Pero no puede haber una deificación de lo instrumental, porque todos somos conocedores de excesos metodológicos, empezando por los relacionados con conflictos de interés. 

Un ensayo clínico, un meta-análisis, cuando están bien hechos, orientan, pero no siempre son definitivos. El ser humano no es reducible a un individuo muestral (en este sentido, es habitual la existencia de “outliers”) y la relación clínica siempre es singular. Eso supone el gran límite para la bioestadística y sostiene la práctica clínica.

Un contraste de hipótesis como el que supone un ensayo clínico a doble ciego requiere eso, ceguera, la imposibilidad de saber si un sujeto está recibiendo un medicamento u otro (o un placebo). Y eso, que parece factible en el caso de la homeopatía, por ejemplo, no lo es tanto en otras prácticas como la acupuntura; ¿con qué “control” la compararíamos? 

En la obsesión por el contraste estadístico, se puede calificar de pseudociencia a lo que simplemente no es contrastable. Y así, la fisioterapia en general no sería evaluable, no sería científica, como tampoco lo serían las distintas formas de psicoterapia. ¿Les llamaríamos pseudociencias a la espera de medicamentos que superen viejas prácticas?

El criterio estadístico frecuentista, en contraposición al bayesiano, ha supuesto serios excesos interpretativos en forma de riesgos relativos que sustituyen a los absolutos, o de olvido del número de sujetos a tratar para evitar un solo episodio cardiovascular, por ejemplo, en un lapso temporal determinado. Las estatinas constituyen tal vez el mejor ejemplo de ese exceso que, bajo la supuesta finalidad preventiva, hace uso y abuso de estudios caso - control, estudios de cohortes y demás historias.  

Bueno, esa es la “ciencia” aplicada a la Medicina o, más bien, la "medicina científica" que se pretende. Nada como las “p”, los “intervalos de confianza”, los riesgos relativos, etc. Pero, si se usa esa ciencia para analizar pseudoterapias, también deberá tenerse en cuenta en la revisión de terapias consolidadas.Es el mínimo exigido por la coherencia.

Ya se han publicado unos cuantos artículos, incluyendo meta-análisis, sobre la dudosa eficacia de los antidepresivos. Estos días, se incidía en este sentido en un artículo publicado en AEON 

 

Sencillamente, no parece, a la luz del contraste estadístico, que los llamados antidepresivos lo sean de verdad, es decir, que curen o alivien una depresión mayor, ese “sol negro” terrible. No de modo estadístico. Y, si es así, si ocurre con ellos lo mismo que con los medicamentos homeopáticos, habría que actuar en consecuencia y proponer que se retiren del mercado. ¿O no? O no, porque hay personas a quienes les ha ido bien con ellos, o así se lo ha parecido a ellos y a sus psiquiatras. O no, porque, si alguien los está tomando, es posible tanto que sus efectos secundarios se perciban como mejora real como que la abstinencia de ellos comporte efectos indeseables. Julius Axelrod vio los efectos en terminales sinápticas y, desde entonces, las hipótesis simplistas de la depresión como un déficit de neurotransmisores persisten. Si estás deprimido, es porque te falta serotonina; hay que subirla.

No deja de ser curioso que los más cientificistas, los que adoran las escalas ordinales de depresión, como si de marcadores morfológicos se tratara, y las significaciones estadísticas, sean también los más biologicistas y conciban la depresión como una gastritis o una neuralgia de trigémino, una patología con dianas moleculares susceptibles a una supuesta amplia batería de antidepresivos que, al final, ni es tan amplia ni tan “anti”.

Con los criterios que está operando el Ministerio de turno a la hora de protegernos de pseudoterapias, deberían plantearse la eficacia de los antidepresivos, pero también de muchos antihipertensivos, de los antiinflamatorios, de viejos antibióticos (las quinolonas producen más lesiones tendinosas de lo que debieran, como ha advertido la propia AEMPS), etc., etc.

Claro que es dudoso que sea esa la tarea de un comité de expertos ajenos a la práctica clínica, y es que un antidepresivo puede irle bien a una persona, del mismo modo que le puede ir bien para un catarro una píldora homeopática. En ambos casos, estamos también bajo las influencias de conflictos de interés. 

Tomemos un ejemplo, la mirtazapina. Si es tomada por alguien con depresión, puede facilitarle el apetito y que concilie el sueño, aunque no afecte a su depresión propiamente. O no, porque cada cual es un mundo. En otros casos, ese efecto tendrá como consecuencia un sobrepeso indeseado. ¿Ha de suprimirse en general? ¿Por qué no ver qué ocurre, caso por caso? Tomemos otro ejemplo. Hay quien se encuentra mejor tomando escitalopram y hay quien no lo tolera. ¿Lo eliminamos o lo dejamos en la farmacopea en función del ensayo clínico de turno? Sólo el clínico que pauta una medicación y la respuesta del paciente a la misma podrán orientar de modo realista al respecto. Por supuesto, teniendo en cuenta las publicaciones serias, pero él, el clínico. No sólo la AEPT. No, desde luego, el Ministerio de Salud, de Ciencia, de Deportes, de Defensa o de lo que sea. 

¿Cuándo entenderán quienes tratan de protegernos, siendo ya adultos, que la Medicina precisa de la ciencia, pero que no es ella misma una ciencia? ¿Cuándo dejarán de protocolizar lo no protocolizable y permitir que los docentes enseñen y que los clínicos curen con su conocimiento y la responsabilidad que les reconoce su titulación?