MEDICINA. Del pronóstico al horóscopo.

 

Imagen tomada de Wikimedia Commons

    “Tiene una demencia fronto-temporal”. El paciente que escucha eso se queda, como su esposa, sólo con un término, “demencia”. Algo terrible, una condena que se augura desde las imágenes que arroja un estudio SPECT, tras el cual vendrán otras pruebas de imagen.

    Lo que era psicológico se ha hecho psiquiátrico y se ha transformado en neurológico. La Psicología miró a la Psiquiatría y ésta ha sido abducida, en su afán biologicista, por la Neurología.

    El paciente se encuentra bien; de hecho, puede seguir trabajando como siempre hizo, enseñando. Le pagan por eso; afortunadamente, no piden la opinión del médico que recuerda al astrólogo, con la diferencia de que, en vez de mirar los astros, consulta brillos asociados a riego sanguíneo de regiones cerebrales. El paciente supone que se le habla de una mera posibilidad, porque no percibe alteraciones de memoria y se ve lejano a lo que la expresión diagnóstica le anuncia. Si se le ocurriera acudir al doctor Google para entender más sobre su diagnóstico, se tropezará con Bruce Willis, que ya no reconoce a su madre … por causa de la demencia frontotemporal, lo mismo que le han dicho a él. 

    ¿Será verdad? ¿Por qué no? Su madre ya sufrió  “alzheimer”, como su abuela, pero… a saber. Hasta no hace muchos años toda demencia era enfermedad de Alzheimer, un diagnóstico que sólo podía establecerse con rigor en necropsias. 

    Bien. Y ahora, ¿qué? Pues ahora nada, más allá de esperar lo peor y tratar de conjurarlo esforzándose en resolver problemas matemáticos o del modo que suponga un desafío intelectual; una creencia injustificada, pero a algo hay que aferrarse.

    Parece terrible. Un diagnóstico que implica un pronóstico infausto para el paciente y su familia, que no sabrán cómo enfrentarse al futuro que la expresión diagnóstica augura. Pero lo terrible, sin embargo, ya reside paradójicamente en que quizá al final la predicción no se cumpla, que se le haya proporcionado sin urgencia alguna la traducción simplista de una señal, algo que siempre ha acompañado a la incertidumbre del saber clínico.

    Estamos, con este caso, como con tantos otros que puedan darse, ante dos grandes horrores, y a la vez errores, de una medicina excesivamente cientificista.

    1. La ignorancia estadística, por la que se tiende a confundir probabilidad con certeza. La imagen SPECT carece de una sensibilidad y especificidad que sean del 100%, a diferencia de otras pruebas diagnósticas. Si tenemos en cuenta la prevalencia de la enfermedad evaluada, el valor predictivo positivo decae más que el publicado en ocasiones teniendo en cuenta sólo el tamaño muestral del estudio que lo expresa. Es decir, se augura algo que puede no acontecer jamás en la vida del paciente diagnosticado, en este caso, de demencia fronto-temporal. Lo probabilístico dice mucho a escala de grandes números, sugiriendo asociaciones de un patrón de imágenes con alguna enfermedad, pero dice poco a escala individual. 

    2. El olvido del alma. El otro horror y error reside en confundir el derecho del paciente a saber sobre su diagnóstico y pronóstico con el deber de saber, lo que induce con frecuencia a los médicos a expresar información no solicitada, a hacerlo con crudeza o incluso a mostrar un abanico de posibilidades en un diagnóstico diferencial no acabado. Un médico debe informar si se le solicita,  no está obligado a augurar crudamente lo peor. Y parece injustificable si además hay incertidumbre, intrínseca a las limitaciones de la propia técnica complementaria (es curioso que las pruebas complementarias dejen de merecer ahora tal nombre) y demás factores de confusión, incluyendo los farmacológicos.

    La medicina fue siempre pronóstica, ya desde los tiempos de Hipócrates. Y, en el ámbito de lo psíquico y psiquiátrico las técnicas de imagen son buenas herramientas de estudios de asociación frecuentistas, pero mucho menos a escala singular, que requiere, al menos, un enfoque bayesiano que reúna previamente a la brutal afirmación diagnóstica - pronóstica, otros factores que la avalen. La mirada frecuentista debe ceder a la singular, teniendo en cuenta además si hay una posibilidad de intervención que cure o palíe un acontecer infausto que se anuncia en el encuentro clínico, porque, de no haberla, ¿Para qué anunciar lo peor?

Demasiados médicos adoptan un criterio probabilístico frecuentista, tan burdo como infantiloide, que acaba haciendo de su pronóstico mero horóscopo. Tal enfoque confunde al sujeto con el individuo muestral, y a una herramienta de ayuda diagnóstica con el oráculo determinista inapelable.

Tenemos un cerebro, pero no somos un cerebro. El olvido de la ciencia acarrea soberbia cientificista. El olvido del alma corporeiza del peor modo al ser humano en una concepción neurocéntrica. Nos encaminamos así a una medicina que justificadamente puede calificarse de desalmada.