MEDICINA Y PSICOANÁLISIS. Genes y soledades.

En algunos ámbitos, la ciencia ya no es lo que era, al menos en algunas de sus finalidades y en derivas metodológicas que hacen preguntarse si es ciencia algo que parece un mero servilismo al enfoque “Big Data”, esa magnífica herramienta que iba a ayudarle a Alemania a ganar el mundial de Rusia.

El método científico trata de mostrar evidencias o probabilidades con las que pueda construirse, verificarse o rechazar una teoría, es decir, un modo de entender algo del mundo y de la vida. Para ello recurre a observaciones y experimentos reproducibles; su mirada es mimética, tratando de reproducir y, a veces, predecir, lo que la Naturaleza muestra. Ha habido experimentos y observaciones simples y que, sin embargo, han proporcionado grandes avances. El estudio de la radiación del cuerpo negro dio lugar, en la perspectiva de Planck, al nacimiento de la mecánica cuántica. La Historia de la Física ofrece otros muchos ejemplos y su propio avance ha revelado la importancia de la reducción en el método científico. Esa reducción permite aclararse en un mundo complejo y, por ello, la aplicación de métodos reductivos en manos de científicos procedentes de la Física y de la Química, como fueron Schrödinger, Delbrück o Crick, facilitaron la revolución producida en Biología en el siglo XX y cuyo punto clave temporal podemos situar en 1953 con el modelo teórico del ADN.

La reducción es esencial al método científico: se trata de analizar pocas variables para poder establecer correlaciones entre ellas y, a veces, poder obtener relaciones causales. Es así como se ha logrado descubrir el origen microbiano o genético de algunas enfermedades, llegando a saber qué región de un gen está alterada. A veces, aunque no se den relaciones causales claras, las correlaciones permiten establecer marcadores bioquímicos o de imagen útiles para el diagnóstico y el pronóstico médicos.

Ahora bien, si la reducción metodológica es esencial, el reduccionismo generalizado como planteamiento ante lo complejo supone con frecuencia una perversión de la mirada de la ciencia. Los grandes reduccionismos suelen ser simplistas y darse en oleadas de moda. Un ejemplo sería asumir que, al nacer, nuestra mente es como una “tabula rasa” y que el papel del entorno es determinante casi al cien por cien. El ejemplo contrario reside en ver que todo lo que somos es genético. Un término medio asumiría que es una interacción entre los genes y el entorno la que configurará nuestra biología y nuestra biografía. La pretendida solución al supuesto problema “nature versus nurture” sigue siendo excesivamente generalizada, optando distintos científicos por favorecer como postulado una de sus opciones que, en cualquier caso, será determinista. Queda poco espacio para la libertad en la mente de muchos. 

Ese reduccionismo se aplica últimamente al propio método científico, en buena medida por la popularidad creciente que cobran las aproximaciones “big data”. ¿Para qué estudiar sólo la posible relación entre un gen concreto o un polimorfismo determinado con una enfermedad bien definida? ¿Para qué investigar en general relaciones de causalidad al viejo estilo? ¿Por qué no estudiar de una vez todo lo que pueda tener relación con los genes, incluyendo en ese “todo” modos de vida y no sólo enfermedades, bajo un prisma de reduccionismo determinista generalizado?

Sabemos que, aunque haya un determinismo genético de muchas situaciones, no siempre se reduce a uno o unos pocos genes, sino que depende de muchos componentes del genoma, muchos de los cuales, si no todos, no son “informativos” (tal sería el caso de polimorfismos de nucleótido único o SNPs). El determinismo hereditario que pueda haber en el caso del TDAH, del autismo, de la obesidad y de muchas otras condiciones, es poligénico, siendo muy débil la contribución de cada elemento.

Antes de los años noventa, si alguien quería investigar la genética de una enfermedad o indagar en marcadores potenciales de la misma, trataba de reunir muestras de casos de pacientes y controles sanos y, a partir de ahí, establecer los estudios moleculares o de imagen pertinentes que pudieran conducir a una respuesta. El problema era delineado sin ambigüedad; había un fenotipo muy claro, la enfermedad o su ausencia, y se buscaba su relación con el material genético. Otro grupo de investigadores podría hacer algo parecido en aras de la reproducibilidad, algo tan necesario como olvidado en nuestro tiempo por quienes confunden en exceso investigar con publicar.

Desde entonces la cosa cambió en dos sentidos:

• La obtención masiva de muestras biológicas (sangre, células epiteliales, células neoplásicas, biopsias...) e imágenes diagnósticas a partir de multitud de personas que ceden ese material sin ningún problema en aras de la investigación científica. Surgían así los que ahora se llaman “biobancos”, almacenes de un material al que pueden tener acceso muchos investigadores sin pasar por la laboriosidad que supone la recopilación de material adecuado para un estudio concreto.
• La posibilidad de realizar estudios masivos, “de fuerza bruta” tanto en el análisis biológico (los estudios “Genome Wide” son un buen ejemplo) como en el análisis estadístico (meta-análisis y otras herramientas). Desde los datos informatizados relativos a los donantes (anatómicos, bioquímicos, patológicos o conductuales) podrían establecerse correlaciones entre variables. Podría estudiarse la relación entre genotipos y fenotipos con la potencia permitida por un gran número de datos.

Las ventajas de algo así son incuestionables y han favorecido la proliferación mundial de “biobancos”, algunos de carácter general y otros enfocados a enfermedades concretas como los tipos de cáncer. En todas partes, incluyendo nuestro país (el CNIO tiene uno), hay ya “biobancos” y su número y “reservas” crecen progresivamente.

Pero todo tiene un precio. Una facilidad metodológica puede asociarse a una pérdida de rigor. Tradicionalmente, los fenotipos eran bien definidos y se buscaba el genotipo que pudiera ser responsable de ellos. Tal definición era muy clara en el caso de muchas enfermedades. Desde el fenotipo se buscaba el genotipo responsable. En mi entrada anterior  mostré cómo parece darse una búsqueda opuesta: del genotipo al fenotipo. El problema con el fenotipo lo tenemos especialmente cuando con ese término abarcamos la vida humana en general, los aspectos biográficos de las personas y no sólo sus determinantes biológicos. Esta semana se publicó un estudio en Nature Communications, utilizando muestras analizadas mediante Genome Wide y datos pretendidamente fenotípicos del UK Biobank. En ese estudio los autores concluyen que hay unas cincuenta variantes genéticas claramente asociadas a la soledad y a la interacción social. Al ser un “biobanco” ya establecido, han podido estudiarse nada menos que 487.647 individuos. De las variantes observadas, 15 de los SNPs (polimorfismos de nucleótido único muy utilizados en estudios genéticos) fueron incluso pronósticos en una muestra independiente de 7.556 individuos (p=0,025). No extraña que esos marcadores rodeasen genes que se expresan preferentemente en áreas cerebrales (sorprendería que fueran genes relacionados con el esófago). A la vez, los autores hallaron una relación causal entre el índice de masa corporal y la soledad.

La soledad es mostrada como fenotipo. ¿Cómo definirla? Parece fácil; preguntando. Y éstas son las cuestiones encaminadas a establecer un fenotipo tan robusto como el de “soledad”, recogidas en los datos del Biobank: 

“¿Se siente Vd. solo con frecuencia? ¿Con qué frecuencia visita Vd. a sus familiares y amigos o viceversa? ¿En qué grado confía Vd. en alguien próximo? Y una especialmente importante: ¿Dónde acude Vd. una o más veces por semana? ¿al gimnasio, al pub o club social, a un encuentro religioso o a una clase para adultos?” 

Es mirando a ese fenotipo que surgen las conclusiones obtenidas: hay un substrato genético que explica la soledad, aunque sea parcialmente. Y no sólo eso. La variante más fuertemente asociada con la asistencia a pubs tuvo que ver con el gen que codifica la alcohol-deshidrogenasa (relacionada con el metabolismo del alcohol). Y otra señal, la rs9837520 guardaba una poderosa relación con la participación en grupos religiosos. 

Como es obvio, de un trabajo tan relevante se han hecho eco medios divulgativos como “El País”, cuya sección de ciencia (“Materia”) ha sido justamente premiada por "La Asociación Española de Científicos". Se ha usado un método científico y se han obtenido resultados. Bien es cierto que, si perdemos la sensatez a la hora de usar un método aplicable a la ciencia como el estadístico, podríamos concluir que el número de cigüeñas tiene un grado de relación con la natalidad en un pueblo determinado. Existen multitud de correlaciones espurias. 

Estamos ante una clara pérdida del más elemental sentido común, por muchas “p” de significación estadística que arroje este estudio. Un solitario puede ir a un gimnasio y no hablar con nadie (es habitual que la gente acuda con auriculares); del mismo modo, no son pocos los que beben en soledad (por supuesto que una buena alcohol-deshidrogenasa puede facilitarles la bebida). Las visitas a familiares y amigos no siempre son factibles, sea por muertes o distancias entre otras causas. Y, si alguien asiste a un lugar de culto al que va más gente, probablemente sea por su creencia religiosa y no por ser sociable.

Es cierto que hay solitarios, gente que desea la soledad, pero no en general como aislamiento sin más, sino para hacer aquello que la soledad les permite: desde el caso de escritores o pintores hasta el extremo de los hikikomori. El fenotipo estudiado no ha integrado algo tan obvio como la influencia de los móviles en una incomunicación generalizada, por más whatsapps que se tecleen.

Y, desde luego, esa soledad es sólo contemplada por los investigadores como ausencia de un comportamiento pretendidamente normal. Se puede estar bien acompañado sin necesidad de ir al gimnasio o a la iglesia, y se puede tener una pésima compañía en un matrimonio que sea funesto. Por no hablar de las soledades impuestas y tan frecuentes que hacen ya casi noticia cotidiana del hallazgo de muertos en soledad en sus casas, algunos revelados por el olor de su cadáver. Más que los genes, es la propia sociedad la que aísla y lo hace de forma proporcional a su desarrollo tecnológico y a las posibilidades de encuentros que ofrece; si en un barrio tradicional uno podía hacer amigos, eso resulta mucho más complicado en una gran ciudad. Si los trabajos tradicionales facilitaban el encuentro humano, la tendencia a la globalización lo perturba cada día más. 

Ya ni la técnica deja a uno morirse en condiciones. Sólo muy recientemente está cobrando fuerza la importancia de que las UCI dejen paso a familiares de los ingresados en ellas, neutralizando una soledad que no está en los genes de los pacientes sino en su situación.

Nada de lo que es la soledad real se recoge en el “fenotipo” de lo que burdamente llaman “soledad” en un estudio amparado nada menos que por Nature Communications. La relación hallada no dice propiamente nada. Y es que, si eso es ciencia, que venga Newton y lo vea.

MEDICINA Y PSICOANÁLISIS. Los genes del alma

Exceptuando la herencia de rasgos ligados a los cromosomas sexuales, la Genética humana disponía en los años ochenta de muy pocos marcadores asociados a enfermedades hereditarias. Además de marcadores observables anatómicamente, los polimorfismos moleculares permitieron ciertos avances, pero el número de los observables (en proteínas, esencialmente) era reducido. 

Sólo se dio un gran avance cuando el propio ADN, molécula portadora de los genes, se usó como marcador fenotípico, haciendo uso de polimorfismos que podían reconocerse al cortarlo con restrictasas y separar los fragmentos obtenidos mediante electroforesis en gel de agarosa.

Estos polimorfismos, llamados de tamaño (RFLP), fueron usados con éxito por Gusella[1] para encontrar un marcador asociado a una enfermedad genética, la de Huntington. Floreció entonces una nueva perspectiva en la que se hacía posible la búsqueda de genes asociados a enfermedades hereditarias. Y se buscaron los genes de todo, no sólo enfermedades, también de opciones de vida y comportamientos, incluyendo la homosexualidad, la criminalidad, la inteligencia, etc.

En algunos casos, una vez obtenido el marcador, el hallazgo era seguido de una “caza” genética que podía culminar con la resolución del gen y de la alteración que subyacía a una enfermedad. Tal fue el caso de la fibrosis quística o de la enfermedad de Duchenne. Sin embargo, otras enfermedades en las que se suponía, desde las observaciones clínicas, un componente hereditario, fueron resistentes a una asociación tan clara. Y así, aunque se buscó, no apareció el gen de la psicosis maníaco-depresiva, ni de la obesidad o la hipertensión. Aunque se dieran componentes hereditarios, encontrar los genes responsables parecía más complicado porque abundan las enfermedades poligénicas, en las que muchas variantes genéticas contribuyen a su aparición, aunque el efecto de cada una de esas variantes sea muy escaso. 

Por otra parte, especialmente en el ámbito de los trastornos mentales, el problema de la relación entre herencia y entorno (“nature – nurture”) se hacía especialmente complicado de resolver.

Los polimorfismos llegaron a hacerse de un solo nucleótido (SNPs), proporcionando la base para estudios de “fuerza bruta”. Los actuales enfoques “Genome wide” aspiran a revelar asociaciones entre distintos lugares del genoma (sean o no propiamente partes de genes) y un fenotipo concreto, como puede ser una enfermedad que se supone poligénica. Es así que han proliferado análisis para mostrar los componentes genéticos que pueden ser determinantes en muchas enfermedades, incluyendo las psiquiátricas. La razón es obvia; si se descubren genes relevantes, tendríamos no sólo marcadores de laboratorio de una patología; también la posibilidad de iniciar su comprensión en términos moleculares y un posible tratamiento farmacológico adecuado.

Estos días, la prensa se hizo eco de un gran estudio, publicado en Science[2] y conducido por el Brainstorm Consortium, una colaboración entre consorcios de meta-análisis para 25 trastornos. En total se estudiaron 265,218 casos de diferentes trastornos cerebrales (psiquiátricos y neurológicos) y 784,643 controles. Se determinó la posible herencia de cada trastorno como la proporción de variación fenotípica explicable a partir de la suma de efectos de todos los SNPs comunes ligados. 

Los grados de correlación genética fueron elevados entre la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresión mayor y el TDAH, siendo claramente más limitados entre trastornos neurológicos (Párkinson, Alzheimer y Esclerosis múltiple). Los trastornos psiquiátricos comparten una porción considerable de sus variantes comunes de riesgo, a diferencia de lo que se vio en enfermedades neurológicas.

El alto grado de correlación genética entre trastornos psiquiátricos proporciona nueva evidencia de que el diagnóstico clínico convencional no refleja su etiología genética y que los factores de riesgo genéticos no diferencian fronteras diagnósticas.

¿Qué lecturas podemos hacer de esto?

Hay la convencional, mantenida desde hace años, según la cual todo trastorno es genético, aunque sea influido por el entorno y, por ello, tanto en el caso del autismo, del TDAH o de la depresión, por ejemplo, se trataría de insistir en los estudios genéticos hasta lograr un perfil adecuado explicativo de cada trastorno. Es legítimo hacerlo, aunque los resultados hasta ahora hayan sido decepcionantes. 

Pero hay otra lectura. La diferencia entre las asociaciones genéticas con enfermedades neurológicas y las que se dan con las psiquiátricas establece una clara diferencia entre ambas. Los autores del estudio dicen e incluso repiten en el artículo de Science que los estudios de correlación genética no reflejan procesos patogénicos subyacentes distintos entre las patologías psiquiátricas estudiadas y que sería necesario refinar el diagnóstico psiquiátrico. 

En cierto modo, estamos ante un problema inverso al habitual. En general, desde un fenotipo bien definido se busca el genotipo asociado (sea mono o poligénico). Aquí parece que estamos ante la situación inversa: desde un genotipo (un sumatorio de variantes SNP comunes) se plantea la necesidad de buscar fenotipos bien caracterizados. Eso es lo que falta: un fenotipo bien definido o, dicho de otro modo, un diagnóstico adecuado. El diagnóstico psiquiátrico sigue careciendo de marcadores y eso lo diferencia claramente del diagnóstico neurológico. Sólo desde la clínica y con la ayuda de tests, que son en general resultado de un análisis factorial un tanto perverso, se diagnostica o no a alguien de depresión mayor, de duelo patológico o de lo que sea. Basta con echar una mirada al DSM para ver cómo se diagnostica un TDAH: desde la propia subjetividad del clínico cuando no de alguien ajeno a la clínica, como un profesor.

Se discute si el problema de la consciencia en sentido fuerte, tal como lo indica David Chalmers, es decir, el problema de los qualia o la subjetividad, es abordable científicamente o no. No es descartable que la Psiquiatría nunca pueda alcanzar la categoría de científica a diferencia de lo que ocurre en las demás especialidades médicas (que, aunque no sean científicas, beben de la Ciencia), incluida la Neurología. De ese modo, la aspiración biologicista de tantos psiquiatras estaría condenada al fracaso, algo que lleva ocurriendo desde el hallazgo empírico, casual, de los psicofármacos. La bioquímica del trastorno mental sigue siendo desconocida y sólo subsisten con mayor o menor refinamiento hipótesis basadas en efectos farmacológicos empíricos. Que algo no sea científico no es propiamente una carencia sino simplemente algo que ha de ser abordado con un método diferente y que no excluye lo empírico ni lo racional.

No se trata con esta última reflexión de incitar a la rendición y dejar de estudiar por todos los medios las enfermedades del alma (a ello responde el término Psiquiatría); no se trata de dejar de buscar mejores perfiles genéticos y nuevos y mejores tratamientos para la depresión o la ansiedad. Al contrario, todo psicofármaco eficaz es deseable y, en este sentido, basta recordar la importancia que han ido teniendo los distintos medicamentos usados en Psiquiatría, empezando por los neurolépticos. Pero un exceso de fijación cientificista acaba siendo rechazado desde la propia ciencia; el estudio reseñado es un buen ejemplo. 

No es descartable que estemos ante un posible límite real. No sería el único límite en Ciencia (los hay en el mundo mucho más elemental de las partículas). Sería el límite de una realidad no susceptible de la reducción científica, de un real que es singular y que sólo sería abordable desde otra singularidad, la del encuentro clínico. De momento es así y no parece que se vislumbren cambios que integren en la ciencia lo que no parece integrable. Tal vez por ello, convenga pararse a pensar en que quizá la insistencia en el ámbito del trastorno mental no deba concederse a la contemplación del ADN sino a la de quien lo porta, de que es hora de afianzar el valor del encuentro clínico en situaciones en las que la palabra y los silencios han de suplir la ausencia de marcadores de imagen, bioquímicos o genéticos.

Quizá llegue un día en que las aspiraciones biologicistas conduzcan a una absorción de la Psiquiatría por la Neurología, con la desaparición de aquélla. En tanto eso no ocurra, y parece dudoso, a no ser que consideremos al ser humano como un zombi o un robot susceptible de conocimiento cognitivo-conductual, tendremos más y más variantes genéticas asociadas a la estructura y función cerebrales, pero seguiremos sin ver los genes del alma, quizá porque el alma no los tenga.

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[1] Gusella JF, Wesler NS, Conneally PM et al. A polymorphic DNA marker genetically linked to Huntington’s disease. Nature, 306 (1983). 234-238

[2] The Brainstorm Consortium. Science. 360, eaap8757 (2018). DOI: 10.1126/science.aap8757

PSICOANÁLISIS. La pulsión de muerte y su afán de completitud tecno-científica.

"Galileos, ¿qué hacéis ahí mirando al cielo?" Hechos de los Apóstoles, 1,11

Sirva esta entrada para el objetivo de difundir y comentar brevemente un excelente artículo del psicoanalista y escritor Gustavo Dessal, cuyo título es "El hombre curado definitivamente del síntoma de ser humano".

Leer este artículo es de gran interés por los diversos aspectos en los que incide el estilete analítico de su autor, cuyo discurso se sostiene en una sólida base documental. El delirio transhumanista en sus distintas formas se muestra ahí con claridad meridiana, y sería redundante, incluso necio por mi parte, insistir en un tema tan bien analizado y al que, por otra parte, ya me referí en otra ocasión. 

Me limitaré aquí a subrayar algo que Dessal sugiere con una frase: “¿Hasta qué punto ese deseo no esconde una voluntad más oscura que, procurando retar a la muerte, es, en el fondo, un demonio aún más letal?” Es esa pregunta la que ha sugerido esta entrada. El texto en donde se formula es de 2015. Desde entonces, en sólo tres años, hemos visto y oído en nuestro propio país, tanto en la televisión como en periódicos, la afirmación de que asistiremos a “la muerte de la muerte”.  

Esa patética expresión parece a primera vista realzar el valor de la vida, pero nada más contrario a ello. En realidad, “matar a la muerte” parece obedecer a la pulsión de muerte en su extremo, el que aspira a tal afán de completitud que ni a la muerte perdona. Matar la muerte no supondría un canto a la vida sino negarle a ésta toda esperanza al eliminar lo que le otorga valor, su límite. Es saber de la limitación de la vida por la castración letal, final y definitiva, lo que nos induce a vivirla en plenitud, como si no hubiera un mañana, aunque hagamos (y bueno es hacerlos) todo tipo de proyectos. Es propósito de la Medicina favorecer la vida, retrasar la muerte, pero “matar la muerte” sería el objetivo de una determinación demoníaca mucho peor que asumir la perspectiva de saberse mortales; sería, como sugiere Dessal en su pregunta, mucho más letal que la propia muerte.

En esa vana esperanza, el transhumanismo se hace clímax de lo inhumano. En el supuesto, más bien irreal, de que tal posibilidad se alcanzase, nos encontraríamos con un mundo en el que una elite de viejos tan rejuvenecidos como fosilizados e inmortales paralizaría la Historia, el flujo de la vida colectiva con su posibilidad de innovación, de evolución. Borges ya imaginó en su día el mortal aburrimiento de la inmortalidad, pero su relato se queda corto ante el abanico de posibilidades distópicas que ofrece el transhumanismo en un mundo en el que vivimos ahora más de siete mil millones de personas.

Ni siquiera las creencias religiosas aspiran a algo así. En el budismo, la muerte hace posible el flujo del samsara hasta que sea posible alcanzar el nirvana. El cristianismo, que tiene como elemento nuclear la resurrección de y con Jesús, no promueve la esperanza en la inmortalidad, sino en algo bien distinto, la eternidad. Y es arrojado a esa confianza radical en el Misterio que el cristianismo sólo puede concebir a la muerte como hermana, tal como la llamó Francisco de Asís.

La vida humana es tal porque es limitada. Tanto si se es ateo como creyente, no hay cielo al que mirar mientras estemos vivos.

El objetivo de la Medicina no reside en “salvar” vidas, sino en facilitar el tiempo de vida, si es posible prolongándolo, y siempre enriqueciéndolo, aunque sólo sea paliando el sufrimiento.  

Paradójicamente, la “muerte de la muerte” sería la peor de las muertes porque, a diferencia de la visible en otros, no cesaría, haciendo de nuestra vida algo equiparable a la existencia de un zombi o un robot.   

Amistad y redes sociales.

“No sé si puede haber algo mejor que le haya sido dado al hombre por los dioses inmortales, excepción hecha de la sabiduría.”

“Pagamos caro el descuido en muchas circunstancias, pero, en la que más, en elegir y tratar a los amigos.”  Cicerón. Sobre la amistad.

Si algo parece haber cambiado gracias a la revolución que supuso internet, es el concepto de amistad. Pero sólo lo parece.

Ya antes de aparecer internet, la mera posesión de un ordenador con un procesador de textos facilitó algunas cosas, como escribir lo que fuera, incluyendo cartas. Antes lo había hecho la máquina de escribir, con la que se podían hacer copias usando papel carbón; más tarde, los sistemas de fotocopiado y archivo permitieron un mejor registro de documentos. Hubo tiempos en los que una carta tardaba días o semanas en llegar a su receptor (o no llegaba). Las limitaciones del correo tradicional generaban angustia en situaciones especialmente dramáticas como la de tener a un hijo en las trincheras o que éste tuviera a su familia expuesta a bombardeos de su ciudad.

Las cartas suscitadas por la amistad o el amor eran guardadas, o no, por quien las recibía. Su autor las había escrito, a veces guiado por unas líneas, en “papel de carta”, las había encerrado en un sobre que sería franqueado con un sello y echado a un buzón de correos. No hacía copia de ellas. Las copias sólo tenían sentido si se trataba de correspondencia relacionada con la comunicación profesional o comercial. Eso no ocurre ahora. Los sistemas de correo electrónico guardan una copia literal de las cartas enviadas; no cabe el olvido pasivo de lo que se escribió.

No cabe duda de que el correo electrónico facilitó las cosas. Los intercambios epistolares son prácticamente instantáneos y, a la vez, un correo puede remitirse a distintas personas sin que se precise que cada receptor sepa de la existencia de los demás.

En algunas revistas semanales había secciones de “contactos” para jóvenes que quisieran establecer correspondencia entre sí, facilitándoles, quién sabía, la posibilidad de encontrar el amor soñado. Esas secciones siguen manteniéndose ahora de un modo un tanto patético en formato de programa televisivo. Y es que los enamoramientos no siempre aparecen por arte de magia, pasados los tiempos de “arreglos familiares”, aunque éstos aún se den mediante encuentros selectivos en ámbitos reducidos, generalmente elitistas. Un equipo de psicólogos facilitará ahora encuentros a ciegas pero televisados entre perfectos desconocidos, a partir de sus “perfiles”, generalmente sin el éxito ofertado.

El valor de la amistad real es tan obvio que sólo se sabe si se tiene. Y lo mismo ocurre con el amor, aunque sea algo bien diferente.

Si la amistad y el amor requieren de lo contingente, tenemos un problema porque, si algo se ha reducido en nuestro tiempo, es el espacio de contingencias. La división del trabajo ha llegado a la atomización y a la globalización, de tal modo que cada vez son más raros los contactos humanos en el tiempo de trabajo. La unión sindical ha entrado así en declive manifiesto; era más fácil la unión marxiana del proletariado cuando se escribían cartas que ahora. Lo mismo ocurre con el tiempo de estudios universitarios, de preparación profesional, de lo que sea, en el que cursos a distancia facilitan el aislamiento; la obligatoriedad “boloñesa” de clases presenciales no palía la situación de un claro aislamiento generalizado, disfrazado de reuniones masivas de botellón. La anarquía de tiempos de trabajo ha hecho desaparecer el sentido de tiempos comunes de descanso, como los domingos, que, curiosamente, son ya para muchas personas sencillamente insufribles.

En un mundo globalizado y atomizado a la vez, en un mundo regido por el reloj, pero con tiempos de trabajo casi tan diferentes como personas, en un mundo en el que el deterioro vecinal que ignora incluso la presencia de muertos en el piso de al lado está promoviendo iniciativas como el “cohousing”, la soledad va en aumento exponencial.

Y he ahí que, en este contexto electrónico, globalizado, atomizado, surgieron las redes sociales, siendo Facebook quizá el mejor ejemplo (los grupos de “Whatsapp” le van a la zaga y Twitter ya es tal desmadre que hasta lo usa Trump para dar cuenta de sus grandes decisiones). Y esa neo-socialización ha crecido hasta tal punto que casi todos hemos sido atrapados por la red. No es raro, ya que tiene el cebo extraordinario y narcisista de hacer muchos amigos y decir lo que nos parezca, que será siempre bien recibido por esos amigos con los “likes” correspondientes. Una espiral de supuesta comunicación y amistad se abre. En poco tiempo alguien puede llegar a tener cientos, incluso miles, de “amigos”, que verán muy bien lo que diga, por necio que esto sea. Amigos que incluso permanecerán más allá de la muerte porque no sabrán de ella cuando acontezca. Recientemente, Facebook me ha recordado el cumpleaños de un muerto; no lo felicité.

A la vez, no sólo tenemos ordenadores de sobremesa; los llevamos en el bolsillo. Se les sigue llamando teléfonos o “móviles” por su portabilidad, pero en realidad son usados más bien como nodos de red social y como máquinas de fotos con las que nos podemos retratar a nosotros mismos, hacernos “selfies” y transmitir instantáneamente a tantos amigos celebraciones personales, lugares estupendos en los que estamos, nuestras poses profesionales o humorísticas, las gracias de nuestro gato e incluso nuestra capacidad de asumir riesgos, a veces letales. Con todo eso enriquecemos en cualquier momento nuestra presencia en la red y obtenemos más y más “likes”. No hace falta decir una sola palabra; todo se hace pulsando teclas virtuales. 

Y quién sabe, podemos llegar incuso a ser “influencers”, que no influyen más que en sandeces, pero que influyen a fin de cuentas con algún beneficio comercial para alguien.

Pero, como internet, una red social puede ser algo muy bueno y no sólo ámbito de estupidez. De hecho, es una herramienta y, como tal, puede usarse para lo mejor y para lo peor. Los grupos no son sólo de ocurrencias o de rápida y visceral expresión de ideología política; los hay enormemente variados y en ellos puede intercambiarse información que abarque desde la historia sumeria hasta la mecánica cuántica o la filosofía hegeliana. Y también pueden establecerse amistades reales.

Con una inmersión en Facebook de unos cuantos años, puedo decir que, aunque sea raramente, es un sistema que puede ser milagroso para reencontrarse con alguien y para constituir una amistad real (no sólo virtual), que es una herramienta magnífica para la expresión y la comunicación y que, a veces, pocas, uno puede llegar a encontrar nuevos amigos reales.

El término “real” tiene una connotación bien clara a la hora de la comunicación humana. Supone la mirada, la escucha, la conversación. Si esa posibilidad que implica el encuentro próximo no se produce, podrán darse simpatía, afinidad, acuerdo pleno con alguien, pero no amistad, porque, sin el encuentro, seguirá siendo desconocido. Un amigo lo será de verdad sólo si la virtualidad cede a la realidad o cuando, siendo real, entra en la virtualidad por razón de lejanía geográfica. Las redes sociales favorecen el encuentro real que precede o sigue al virtual, y que supone la posibilidad auténtica de una amistad. Eso lo hace valioso en este ámbito de las relaciones humanas. A veces se da la fortuna de reencontrar a alguien y establecer una amistad auténtica, pero habrá de pasar el necesario crisol del encuentro real. Y es que ha de tenerse en cuenta que, de seguir en la línea en que vamos, corremos el riesgo de hacernos amigos incluso de meros “avatares”, de algoritmos, en este mundo de tanta “posverdad”.

Facebook facilita la amistad real, pero en mucho menor grado que la meramente virtual, superficial o, dicho claramente, irreal. Eso lo hace bondadoso en este terreno. Su perversión reside en hacernos suponer que la red es un espacio de contingencia cuando es más bien un terreno determinista de expresión de afinidades generalmente superficiales.

Un solo libro puede influirnos más en nuestra vida que todos nuestros amigos juntos, pero, si no conocemos realmente, personalmente, a su autor, no podemos decir que somos amigos suyos. De hecho, las grandes influencias literarias, filosóficas, religiosas, se suelen deber a autores muertos, con los que la posibilidad de relación, incluso electrónica, es nula.

Subyace en nuestra sociedad una creencia determinista que desprecia lo aleatorio y, por ello, todos los espacios de contingencia. Basta con pasear, viajar en tren o incluso en un bus urbano para verlo. Antes de la absorción casi universal de las mentes por los móviles, se hacía posible hablar, hablar de verdad, aunque fuera del tiempo u otras banalidades. Un paseo por la calle suponía una sucesión aleatoria de miradas a otros, a personas, llegando a incluir a veces el torpe o exitoso cortejo. En los trabajos no había ordenadores y era preciso hablar. El ritual de los domingos establecía el encuentro colectivo en distintos espacios: la iglesia, la calle, el cine, el bar, la sala de baile, la discoteca o el estadio de fútbol. Ahora todo lo que en esos lugares ocurría sucede en casa (hasta se retransmiten misas desde hace mucho tiempo), es gratis y se da en una soledad que puede paliarse mediante la entrada en Facebook para sentirnos protagonistas también en ese día gris, de pura nada, en que se ha convertido el domingo.

No se trata de hacer una alabanza nostálgica al pasado sino de estar advertidos ante la enajenación que, de no controlarlas, hacen posible las nuevas y maravillosas tecnologías electrónicas. Una enajenación que ya es claramente observable, incluso en los mismísimos hospitales, en los que el ordenador – móvil se ha hecho nuclear, a la vez que un enfermo puede literalmente “perderse” en alguna camilla mientras espera la decisión algorítmica que lo ubique en una cama numerada o lo devuelva a su casa.

Dicen que al amigo de verdad se le reconoce en las ocasiones y se sobreentiende que se trata de ocasiones funestas. Pero sucede más bien que el amigo de verdad existe cuando es acompañante alegre en las buenas contingencias de la vida. Quizá sea a esto a lo que aludía Cicerón cuando se refería al descuido.

LA MIRADA. La contemplación de un árbol.

“Yahveh hizo brotar del suelo toda clase de árboles deleitosos a la vista y buenos para comer, y, en medio del jardín, el árbol de la vida y el árbol de la ciencia del bien y del mal”. Gen.2,9


La mirada al paisaje puede sosegar el ánimo. A veces alegra, otras consuela. Y quizá los elementos naturales que más contribuyen a centrar las cosas, a sosegar, son los árboles. 

Hay muchos tipos de árboles, pero todos comparten algo que los hace extraordinariamente amables, más allá de su aspecto utilitario, sea por sus frutos o madera para nosotros, o albergue para pájaros.

Un árbol transmite una extraña mezcla de vida y quietud. Está ahí, en donde estaba antes de que naciéramos y en donde seguirá después de que nos hayamos muerto. Esa quietud es, sin embargo, sólo aparente, porque la vida no conoce la estabilidad de las piedras. 

Un árbol crece, madura, envejece, muere. En el sur de Italia se ha estimado la edad de un árbol en más de mil doscientos años. Parece que algunos ejemplares de Sequoia sempervirens vivían ya en los tiempos en que el Mediterráneo, lejano a ellos, era un lago romano.

Cualquier árbol nos remite a la calma porque sugiere que el tiempo no existe, algo que, por otra parte, parece ser cierto al nivel más básico de contemplación del mundo. Esa permanencia relativiza cualquier prisa humana. 

Pero la quietud es sólo aparente. En todo ese bello organismo se da un proceso mágico, que es paradójicamente más misterioso cuanto mejor se comprende. Sus hojas verdes, duraderas o caducas, están llenas de cloroplastos, en donde fotones procedentes de luz solar de baja entropía son captados de modo que proporcionen energía libre para romper agua y producir moléculas de vida. El segundo principio será respetado pero, en esa cadena de síntesis molecular el aumento de entropía del universo se hará compatible con el complejo orden de la vida en este planeta, incluyendo la nuestra. Muchos otros seres vivos pueden llevar a cabo ese extraordinario proceso de la fotosíntesis y algunos servirán de alimentos en la cadena trófica que llegará a nosotros y más allá. Pero un árbol muestra en sí mismo la pura transformación de energía solar en vida admirable, porque es imposible resistir la percepción estética que un ser vivo tan alto, tan longevo, tan bello, produce a la contemplación liberada. No es extraño que tantos pintores y de tan diversas tendencias hayan pintado árboles.

El árbol de la vida se incrusta en las grandes creencias mítico-religiosas. Es el axis mundi,  el Yggdrasil, el árbol sefirótico, el árbol de la cruz. 

Transformando luz, un árbol da a la vez sombra y cobijo. Bajo el árbol de Bodhi, Siddhartha Gautama resistió la ferza demoníaca de Mara y alcanzó la iluminación. Sin luz, en una noche, unos olivos acompañaron la oración angustiosa de Jesús.

Parece que no podríamos vivir sin árboles y no sólo por su implicación en lo que sustenta nuestra biología, sino porque el árbol es símbolo nuclear para seres simbólicos. Mirando a un árbol y siendo con él aquí y ahora nos situamos propiamente en la vida, ralentizando su rápido flujo en una perspectiva de instante eterno.

La contingencia, campo de libertad.

Potuit, decuit, ergo fecit (Duns Scotto)

El determinismo laplaciano se quebró hace tiempo.

La mecánica newtoniana puede predecir muy bien el comportamiento de dos cuerpos; cuando se trata de tres, la cosa se complica. Aun habiendo determinismo, hay sistemas muy simples en los que éste dará resultados muy diferentes asociados a ligerísimas variaciones en las condiciones iniciales; se trata del caos determinista. A veces no es fácil diferenciar un comportamiento caótico que resulta de pocas variables, de la aleatoriedad inherente al concurso de muchas.

Y con la mecánica cuántica nos encontramos con una curiosa “mezcla”. La ecuación de onda es determinista, pero eso no nos dice mucho porque el resultado de una medida es probabilístico y, si afinamos en una variable, perdemos certidumbre sobre otra relacionada con ella. 

No es preciso acudir a la mecánica cuántica para considerar el valor de lo contingente en nuestra biología y también en nuestra biografía.

Siempre habrá tentaciones nostálgicas que hagan aspirar al saber laplaciano, pero el determinismo al que nos podemos enfrentar es más bien negativo (restringe las posibilidades a un cuadro de legalidad física) más que positivo y eso es especialmente claro en el ámbito de la vida.

La teoría darwiniana de la selección natural explica, con el complemento del avance en Genética, la evolución de las especies. Sigue siendo válida a todas las escalas de contemplación de la vida, aunque sea complementada por valiosos restos lamarckianos que resurgen en el modo epigenético. Lo es para los cuerpos y dentro de los cuerpos. Nuestra respuesta inmune no es instruida, sino seleccionada. Nuestros linfocitos generan anticuerpos al azar y la presencia de un antígeno concreto facilitará la maduración y “perfeccionamiento” de los que crean anticuerpos contra él. Un cáncer supone también un extraordinario ejemplo de evolución darwiniana. No hay finalidad en el mundo biológico, aunque se insista heurísticamente en que la selección actúa “para”. En absoluto. Cuanto más agresivo sea un cáncer, antes acabará con la vida de su huésped y… consigo mismo. No hay “para” que valga. ¿O quizá sí? 

Las relaciones de causalidad biológicas son cada vez más difíciles de diferenciar de meros correlatos observacionales, lo que permite la exageración tantas veces vista en la perspectiva preventivista actual basada en atacar marcadores en vez de causas reales de enfermedad.

¿Por qué estamos aquí? Es una pregunta que puede formularse desde distintos ámbitos y responderse mejor o peor desde ellos. Gould se refería a una ramita de la evolución para situar nuestra especie. ¿Y si no hubiera habido la extinción de los dinosaurios? Quizá, en caso de no haber caído ese meteorito, no estaría nadie que hablara para contarlo o quizá sí pero de otro modo. No es factible más que una historia, la habida.

Esa contingencia, restringida por la legalidad física, es la que ha jugado con las fuerzas de la vida. Y sigue haciéndolo a todas las escalas. Desde nacer más o menos sanos hasta la elección de trabajo o pareja, el azar juega su papel.

Varias películas (“Babel”, “Crash”, etc.) han realzado el valor de lo inesperado, de lo contingente.

Hay algo extraordinariamente valioso en la contingencia; es el campo de nuestra libertad. Es cierto que, a veces, lo limita absolutamente; un choque frontal entre vehículos puede producir muertos; se acabó entonces la libertad con la vida misma. También la enfermedad es fruto de la contingencia; nos contagiamos con una cepa microbiana, dos cromosomas 21 no se separan y surge un síndrome de Down, se mutan nuestras células y aparece un cáncer, se rompe un vaso y acaece una hemorragia cerebral, etc., etc. No es raro que en el sorteo navideño se hable del día de la salud: se es afortunado si hay salud aunque no haya tocado nada. En realidad, a esa afirmación subyace la impresión de que son más probables las malas contingencias que las buenas, siendo mucho más frecuente que sobrevenga una enfermedad que seamos agraciados con un sorteo millonario. Esa impresión de maldad asociada a lo contingente ha dado lugar a otra expresión habitual, carente de rigor estadístico, “las desgracias nunca vienen solas”.

Pero, alguna vez, de repente, lo bueno sucede. Lo hemos visto ayer. Alguien que habrá venido en alguna patera, que habrá conseguido llegar a Francia malamente, consigue también trepar por la fachada de una casa y evita que un niño caiga al vacío desde un cuarto piso. ¿Y si no hubiera nacido en Mali? ¿Y si no se hubiera jugado la vida para llegar a Francia? ¿Y si…? ¿Y si…? Entre tantas preguntas inútiles, hay una, un “y si..” que muestra la gran posibilidad, la que resulta de la libertad a la que reta la contingencia, en este caso, la de encontrarse con un niño a punto de caer de un cuarto piso.

Había más gente mirando. Un hombre sin patria no lo piensa y simplemente actúa. Ha hecho uso de una elección con la que se jugó, quizá una vez más entre otras muchas, su vida, descartando la opción que sería comprensible de ir a ver un partido de fútbol. Tomó la gran, la ejemplar, decisión ética, la amorosa. Esa a la que se refirió Jesús y que tan mal, tan sensibleramente se suele interpretar: se jugó el tipo por otra persona, por un niño de un país en el que tantos supremacistas verían bien que no hubiera negros.

¿Por qué lo hizo? Duns Scoto dijo aquello de “pudo, quiso, luego lo hizo” para referirse nada menos que a Dios como base teológica del dogma de la inmaculada concepción de María. Ayer parece que uno de los ángeles de Dios tomó la forma de un hombre, inmigrante de Mali en Francia, que realizó el sueño de cualquier niño que imagina a un Spiderman salvador. Como en la expresión de Scoto, pudo hacerlo, aunque no tenía la garantía a priori de tal posibilidad. Pero, sobre todo, quiso, decidió hacerlo, eligiendo un riesgo letal frente a la posibilidad más "comprensible" de ir, como pensaba, a ver el partido de fútbol.

Un acto así, heroico, nos reconforta porque remite a lo bueno humano, a la capacidad que todos tenemos de amar y a la posibilidad, si la situación lo requiere, de ser capaz de jugarse la vida por amor. Siempre nos confrontamos con la libertad y la responsabilidad. La opción ética no siempre será espectacular, pero siempre será posible asumirla. Siempre será factible ser radicalmente humanos en el aspecto bueno, desinteresado, amoroso. Ejemplos como el de Mamoudu Gassama nos sitúan ante el espejo esencial.

Ver

Ver. Para muchos, quizá la mayoría, la visión es el sentido más importante. ¿Con qué puede compararse la visión de un paisaje, de un hijo recién nacido, de un libro, de una película, del mundo y de los otros en general?

Ante la visión, desaparece la creencia por no ser necesaria. Se ve algo y se hace evidente, aunque haya ocasiones en que se dan ilusiones ópticas, de las que viven los magos.

No extraña que uno de los principales temores humanos resida en perder la vista. La ceguera es imaginada por quien ve como algo terrible.

De modo muy simple, podemos decir que vemos con el cerebro mediante la retina, a la que le llegan imágenes externas mediante un elaborado sistema de lentes orgánicas. La retina está constituida por varias capas, siendo una de ellas la que contiene los fotorreceptores, que traducen en señales nerviosas los estímulos que reciben en forma de fotones en una banda relativamente estrecha de longitudes de onda. La estructura de nuestro ojo es una maravilla, aunque parezca que Dios o la Naturaleza la hayan diseñado, como apuntaba el biólogo evolutivo George C Williams, de un modo estúpido, ya que mira hacia atrás, teniendo la luz que atravesar una máscara de neuronas y capilares para llegar a los fotorreceptores. Además, no toda la retina “ve” igual, siendo especialmente sensible una pequeña región de ella, la mácula.

El láser supuso una gran herramienta para los oftalmólogos pero no hay ahora mismo muchas posibilidades para mejorar o restaurar la visión si la retina es seriamente dañada. Hay mutaciones genéticas que son responsables de una variedad de retinopatías que conducen muy pronto a la ceguera. La retinosis pigmentaria sería un ejemplo. En otros casos, una enfermedad sistémica subyacente, como la diabetes, va lesionando los vasos retinianos conduciendo a una ceguera parcial o total. También, por razones poco claras, hay personas que desarrollan con los años una forma temible de ceguera, la asociada a la degeneración de la parte más importante de la retina, la mácula. Se trata de la degeneración macular asociada a la edad, en sus dos formas, la seca, asociada a la atrofia celular, y la húmeda, en la que se da una neoformación vascular con exudados.

Hasta ahora, la ceguera por lesión retiniana era considerada definitiva, irreversible. De ahí la insistencia de los médicos y especialmente de los oftalmólogos en lo que tiene que ver con la prevención en el caso de la diabetes, del glaucoma, etc. Pero nuestros tiempos, tristes en tantas cosas, ofrecen también esperanzas realistas que generan optimismo. Se usaron anticuerpos monoclonales. Se vislumbra ya la posibilidad de que todas las lesiones retinianas puedan ser susceptibles de una mejor prevención o, si llega el caso, puedan ser curadas. Aunque esa curación no sea inminente, hay grandes líneas de aproximación que tienen en cuenta las distintas causas del problema. Así, conociéndose genes relacionados con la diferenciación retiniana, se trata de corregir mutaciones en ellos gracias a la terapia génica. Hace ya décadas que la terapia génica fue vista como una gran alternativa para multitud de situaciones, pero, lamentablemente, los problemas inherentes a la vehiculización de los genes normales, como adenovirus, se acompañaron de efectos muy negativos, incluyendo la muerte de una persona en un ensayo clínico, lo que ralentizó este tipo de aproximaciones. Ha sido muy recientemente que la FDA aprobó un tratamiento (Lexturna) dirigido a corregir una mutación responsable de la amaurosis congénita de Leber, una forma de ceguera infantil.

Cuando las neuronas están ya dañadas puede intentar restaurarse la visión induciendo la expresión de moléculas fotorreceptoras en el epitelio retiniano. Es la aproximación optogenética del grupo de Zhuo-Hua Pan.

En los casos de degeneración macular, otras opciones parecen factibles y se basan en la medicina regenerativa. Así, el grupo de Kashani desarrolló un implante retiniano derivado de células madre embrionarias creciendo sobre un substrato sintético. En ensayo clínico el implante mostró ser seguro y bien tolerado y los resultados preliminares sugieren la utilidad de esta aproximación en la degeneración macular llamada “seca”, es decir, la no dependiente de neovascularización. Para este último caso también son prometedores los resultados de un ensayo clínico con implantes derivados de células madre embrionarias.

Son conocidos los debates que suscita el uso de células madres embrionarias. Una alternativa es la utilizada por el grupo de Masayo Takahashi quienes obtuvieron el implante a partir de fibroblastos de piel de donantes sanos transformados en células puripotentes (IPS) y diferenciados a un epitelio retiniano.

No es oro todo lo que reluce en el ámbito de la Medicina Regenerativa y se ha alertado contra un uso inadecuado de células madre. Pero estamos en un terreno prometedor.

También son interesantes las aproximaciones basadas en el uso de retinas artificiales, como el proyecto Argus II o el Alpha IMS.

Hay algo interesante en este ámbito de la tecno-ciencia aplicada a la Medicina. Ocurre que la exploración de la retina requiere a su vez la mirada por otra retina, la del oftalmólogo. La consulta periódica al oftalmólogo es importante para detectar con prontitud daños retinianos como los que se asocian a la diabetes tipo II, que alcanza dimensiones epidémicas. Ahora bien, no todos los países tienen oftalmólogos suficientes. Se estima que en la India hay uno por cuatro mil diabéticos tipo II. Y, en esos casos, cuando no hay la mirada de un oftalmólogo, ésta podría sustituirse por la de un sistema de inteligencia artificial, que analizará una imagen fotográfica del fondo de ojo con una capacidad de detectar la retinopatía diabética (evaluada mediante curvas ROC) similar a la de oftalmólogos.

A la vez que estamos ante la posibilidad milagrosa de la Ciencia aplicada a la Medicina, nos enfrentamos al gravísimo problema del acceso diferencial a esas novedades. Según la OMS, el tracoma (causado por la Clamydia thracomatis) , una causa de ceguera tratable con antibióticos que tenemos aquí en cualquier farmacia, “constituye un problema de salud pública en 42 países y es la causa de la ceguera o la incapacidad visual de 1,9 millones de personas. Hay casi 182 millones de personas que viven en zonas donde el tracoma es endémico y que están en riesgo de padecer ceguera por esta causa”. En 1996 la OMS se propuso la eliminación mundial del tracoma para 2020.

La azitromicina parece más milagrosa aun que las grandes proezas técnicas anteriormente mencionadas. No sólo como tratamiento del tracoma. Se ha publicado recientemente en el New England Journal of Medicine que, administrada de forma masiva, redujo también la mortalidad infantil en el África sub-sahariana.

La Medicina va de la mano de la Ciencia, pero precisa además una concepción ética y una planificación en la distribución de sus bondades. A día de hoy, a la vez que hay personas del primer mundo que quizá puedan beneficiarse de los grandes avances en curso, hay niños que se quedan ciegos en países subdesarrollados por no disponer de azitromicina. El progreso de la Medicina debe considerarse a escala mundial y la correcta y humanitaria planificación y distribución de recursos supone esa visión global de la que ya no se puede prescindir.

Se dice que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Pues bien, parece que no hay peor ceguera que la social, que la política, que no quiere ver que la atención médica debe aspirar a ser planetaria y no restringirse a las grandes innovaciones para un sector privilegiado del mundo.

Médicos contagiosos.

Como cada año, llega un día en que se despide a los nuevos médicos especialistas, a los MIR que dejan de serlo. Acontece en cada hospital docente del sistema público, que bueno es recordarlo en estos tiempos de alabanza a la medicina privada y de perversiones gerenciales concebidas como “sinergias”, porque la práctica totalidad de los especialistas médicos españoles se forman en hospitales públicos. 

En general, es previsible lo que sucederá en un acto así. Buenas palabras por todas partes, buenos deseos, un discreto ágape y… a seguir en una carrera que es cada día más competitiva.

Y, a veces, ocurre lo insólito y bueno. Alguien es designado para impartir una conferencia y se le da por hablarle a médicos ya especialistas de lo que significa eso que creen sobradamente saber, de lo que significa ser médico.

Y esa persona, pediatra con muchos años de experiencia y miles de pacientes atendidos, introduce su charla con la imagen de un perdedor que sólo lo es en lo accidental, tomada de una película de John Ford (“Centauros del desierto”). Otro héroe discreto, “Shane”, podría valer también para mostrar lo que se pretende y que se irá “viendo de oído”, pues sólo es perceptible si se sabe escuchar a lo largo del discurso, que lo es sobre lo heroico a fin de cuentas. ¿Qué es eso sino atender al compromiso ético, al deseo biográfico básico? Es igual que se pierdan prestigio y honores en esa coherencia o que nunca lleguen a lograrse. 

Ha habido héroes reales, como Shackleton. ¿Perdió? Nadie lo diría. Al contrario, ¿quién no desearía en su vida un jefe así? 

Lo que se revelará en la sesión será menos explícito que las imágenes que lo apoyan (el citado Shackleton, Esculapio, la pintura “The Doctor” o las palabras de Walt Whitman con las que finaliza). Sólo son eso, apoyos; eso sí, exquisitamente elegidos.

El ponente hablará de lo que significa ser médico, antes, ahora y después, en la Historia, que se es de uno en uno y de cada uno con cada otro, el paciente, en la relación clínica, singular siempre aunque sea favorecida por los grandes avances tecno-científicos. Hablará de un modo de ser, de vivir, que se ha dado desde la antigüedad y que no podrá ser asfixiado en el futuro por el ensimismamiento técnico.

Un médico puede contagiar enfermedades ya que él mismo entra en contacto con enfermos infecciosos. Pero también puede contagiar lo mejor de sí, que es su vocación, su pasión por esa extraña mezcla de ciencia y arte, de novedad y tradición, a la que llamamos Medicina, con la que curar, paliar o acompañar.

Ese contagio bondadoso puede ser percibido cuando uno es niño. Yo lo sentí al ver y oír a mi ahora gran amigo cirujano Norberto. Intuyo que muchos o pocos, da igual, de los niños que atendió Alfonso, que así se llama el ponente a quien me refiero, habrá sentido algo parecido y que, para bien o para mal (eso depende de cada uno), habrá sido influido para hacerse también médico. Esa es una de las maravillosas posibilidades que otorga el ser médico, al igual que ser maestro, profesor; puede transmitirse, más allá de las palabras surgidas en el encuentro clínico, lo que para uno ha sido vocacional, término tristemente deteriorado. Alguien así, un médico "contagioso" se ve gratificado y no sorprende por ello que el agradecimiento a los demás haya sido una de las expresiones más frecuentes en la ponencia de Alfonso.

Surge la pregunta. ¿Es necesario oír lo que supuestamente sabemos por parte de otro compañero? La respuesta es claramente afirmativa, un sí rotundo cuando va respaldado de un saber que no es fruto de elucubración alguna, sino experiencial, empírico, vital. Un saber que no todos los que se hacen médicos, que no todos los que acaban siendo al final especialistas de gran prestigio, poseen. 

Ese saber precisa de la humildad, del acierto y del fracaso, de la resistencia, del conocimiento constantemente actualizado, de la comprensión, de la paciencia, del amor. Su transmisión es sutil, modesta, necesaria. No todos valemos para albergar ese conocimiento propio que tiene que ver más con el modo de ser que con la información científica, aun cuando ésta sea esencial.

Es legítimo hacerse médico para labrarse un porvenir digno (este año las especialidades de cirugía plástica y dermatología han sido las primeras en agotarse en la oferta a los nuevos MIR). Es legítimo hacerse médico para lograr proezas técnicas socialmente prestigiosas. También lo es para dedicarse a la investigación. Pero es, además de legítimo, bello y bueno hacerse médico sólo para curar y cuidar, para facilitar la vida a otros, sin más pretensiones, en silencio, calladamente. 

Algo que tenemos en cualquier farmacia, la azitromicina, puede llegar a erradicar el pian en África y muchas otras enfermedades, incluyendo el tracoma. Otro médico del que sólo sé por referencias (Oriol Mitjá), y que supongo también "contagioso" la lleva allí. No parece cómodo ni notable trabajar como transportador de un medicamento, sin hacer investigación básica o cirugías extraordinarias, pero es necesario dar la azitromicina, rellenar cuestionarios y repartir sonrisas.

En cada puesto, en cada situación, elegida o no, de cualquier hospital o ambulatorio, en la gran ciudad o en la minúscula aldea, una persona puede ser un “profesional” de la Medicina o ser nada más pero tampoco nada menos que médico, que parece lo mismo pero no lo es, soportando incertidumbres, impotencias y desdenes. Hoy nos ha sido recordado con maestría por Alfonso.



Dedicado a dos médicos "contagiosos", Alfonso Solar y Norberto Galindo.

MEDICINA. Vejez. Obsolescencia y Gerontolescencia.

“He vivido de una forma que me hace estimar que no he nacido en vano”. Cicerón. “Sobre la vejez”

Cuando Cicerón escribió su obra sobre la vejez (De Senectute), aun no había entrado en lo que ahora se da en llamar la tercera edad. Marco Antonio llevaba mal sus críticas y de nada le sirvió la supuesta simpatía de Octavio. Sus manos acabaron clavadas en las puertas del Senado.

Los 65 años, a veces los 70, marcan hoy una frontera, la que supone el ingreso en lo que se llamaba “clases pasivas”. Una frontera que definió Bismarck y que sigue usándose para referirse a la jubilación. Cuando se estableció esa edad, había un claro sentido político pues pocos la superaban en muchos años y un país podía permitirse pagar una pensión a los ya considerados ancianos.

Hoy en día sigue existiendo esa frontera, pero la gente se empeña en vivir más gracias a los avances médicos y sociales. La esperanza de vida ha aumentado claramente con respecto al siglo XIX y, a la vez, los mayores viven mejor. Más vida y de más calidad, aunque por el camino se quede un porcentaje elevado de personas que han sucumbido a diversas enfermedades, siendo el cáncer en sus variadas formas a día de hoy “el emperador de todos los males”, como dice en su célebre y recomendable libro Siddhartha Mukherjee.

El caso es que, si uno no se muere antes, llega un día en que cesa en su actividad laboral por una razón estrictamente cuantitativa, su edad. A partir de ahí, podrá vivir más o menos y eso supondrá una carga proporcional al erario público, como han alertado ya prestigiosos economistas.

La travesía vital suele escribirse en el rostro y en las manos. No es lo mismo haber trabajado en una mina que haberlo hecho como oficinista. El concepto mismo de trabajo es variable porque puede diferir ampliamente entre la realización de algo vocacional o un ingrato y desagradable medio de vida. Cada cual es prescindible pero a la vez necesario, aunque el balance entre lo que ambos términos suponen varíe ampliamente al influir en la percepción que cada persona puede tener de su rol social.

En nuestro medio aun sigue hablándose de crisis asociadas a la edad. La crisis de los cuarenta, por ejemplo, se daría en aquellos a quienes la vida les ha ido bien en general y han logrado metas de estabilidad familiar y laboral / profesional. Y, si no es a lo cuarenta, será a los cincuenta o sesenta; las décadas parecen sugerir, a pesar de la continuidad biográfica, la posibilidad de cambio e incluso inducirlo, no siendo pocos los que se separan y establecen una nueva relación de pareja en torno a los sesenta años.

Crisis asociadas a metas supuestas o fruto de interpretaciones, sean la superación de exámenes, los logros profesionales, la elección de pareja; es decir, fines cumplidos. En ese sentido hay quien habla de lo télico. Uno se desvive por lograr un puesto y, tras conseguirlo y ver que cambia de década, se desmorona o sufre una gran ansiedad. Sólo otro fin, sólo la persistencia en esa mirada teleológica, o télica si se prefiere, colorearía la vida, haciendo de lo atélico (hobbies, veladas con amigos, etc.) un objeto a cubrir sólo en períodos de descanso.

Con la jubilación, se abriría la opción atélica, pero no siempre es realizable porque las pensiones son como son y hay para quien el tiempo de ocio ha de serlo también gratuito, lo que limita claramente las posibilidades de llenarlo. A la vez, puede haber un “telos” impuesto; es el caso de pensionistas que han de hacerse cargo de nietos para llevarlos al colegio o de la familia entera para que ésta subsista con su pensión por miserable que sea. Finalmente, lo atélico puede acabar resultando mucho menos placentero de lo imaginado cuando no sencillamente imposible. No toda jubilación es precisamente jubilosa.

Con unas tasas de paro insultantes en la población “activa”, parecería mayor insulto a la inteligencia recabar el mantenimiento de algún rol social para quienes son ya mayores. Sin embargo, no hacerlo supone, en la práctica, establecer una obsolescencia programada en términos de edad. Vivimos tiempos capitalistas y neomecanicistas y en ese contexto es asumible tal obsolescencia de cuerpos, aunque proliferen anuncios de mercado para consumir productos dietéticos y cosméticos que retengan una juventud que se va. La Biología apoya esa noción y es que, ya se sabe, se acortan los telómeros y eso acaba definiendo la obsolescencia celular que es, a fin de cuentas, la del cuerpo.

A la vez, los distintos límites de edad van desdibujándose. Los niños parecen madurar antes si se atiende a determinadas capacidades, como puedan ser jugar con un ordenador, aprender inglés jugando que es como dicen que hay que aprender las cosas, etc. Esos niños entran en la adolescencia y muchísimos permanecen en ella aunque pasen los años y sean reconocidos socialmente como adultos. La adolescencia se ha extendido a expensas de la niñez y la madurez.

Quizá sea en analogía con eso y habida cuenta de la heterogeneidad que se da en la forma de llevar lo que en tiempos se llamaba vejez (ahora, tercera edad o “mayores”), que hay quien habla de la gerontolescencia, término acuñado por Alexandre Kalache, quien se refiere a “un momento de transición, variable; ya no eres el adulto de antes, pero no has perdido las suficientes facultades como para no mantenerte activo y autónomo”. Es probable que este término cale como lo hicieron otros (gamificación, empoderamiento, etc.) y surjan geriatras y psicogerontólogos especializados en gerontolescencia, que podrán explicarles a los hijos de los viejos que éstos no lo son, sino que están en un período de cambios, algo que, por otra parte, es rigurosamente cierto en ese camino hacia los brazos de la hermana muerte.

Quizá no sea superfluo, en cualquier caso, un término así, porque da que pensar. Suele darse una concepción de la vida demasiado rígida. Por ejemplo, parece tener poco sentido que las tareas profesionales de un cirujano tengan las mismas distribuciones temporales en nuestro sistema público tanto si tiene treinta como sesenta años. Parecería razonable que la transición a la jubilación fuera gradual en algunos casos y abrupta en otros, según particularidades, sin tener en cuenta una edad de corte igual para todos. Un profesor de literatura puede aportar mucho a su sociedad “trabajando” a un ritmo adecuado hasta que el cuerpo se lo impida por cualquier causa. Un artesano puede seguir ejerciendo un oficio que se extinguirá con él (alfarería, encaje de bolillos, etc.) y tratar de evitar que eso ocurra, lo que empobrecería culturalmente a su medio. En ese sentido, la gerontolescencia o un término más feliz puede ser valioso para designar que alguien puede mantener un “telos” propio, personal, con independencia de su edad, a la vez que puede ir asociándolo a un tiempo atélico mayor que en otras fases de su vida.

Sin caer en el delirio transhumanista, parece plausible que la esperanza de vida siga aumentando en los próximos años y que su calidad también mejore. Y vemos lo que está ocurriendo con un sector amplio de quienes se hacen mayores. Hay soledad, depresión, fragilidad, muchos han de renunciar a sus viviendas para ser recogidos en asilos (o costosas residencias geriátricas), etc. No es descartable que gran parte de la patología subyacente a esas situaciones se deba no sólo a pérdidas de familiares y a deterioros orgánicos sino también a pérdidas de sentido, del que da un rol social, el sentirse útil para algo. Es ese “para”, ese “telos” lo que facilita la vida.

Parece tarea de todos contribuir a una sociedad más sensata que tenga en cuenta que sólo cabe hablar de obsolescencia para referirse a cosas y no a personas. No es novedoso, pues es bien sabido que muchas culturas otorgaban y siguen otorgando un gran valor a los viejos, a un “senado” en sentido tácito y a la vez

auténtico.