jueves, 28 de junio de 2018

MEDICINA Y PSICOANÁLISIS. Los genes del alma




Exceptuando la herencia de rasgos ligados a los cromosomas sexuales, la Genética humana disponía en los años ochenta de muy pocos marcadores asociados a enfermedades hereditarias. Además de marcadores observables anatómicamente, los polimorfismos moleculares permitieron ciertos avances, pero el número de los observables (en proteínas, esencialmente) era reducido. 

Sólo se dio un gran avance cuando el propio ADN, molécula portadora de los genes, se usó como marcador fenotípico, haciendo uso de polimorfismos que podían reconocerse al cortarlo con restrictasas y separar los fragmentos obtenidos mediante electroforesis en gel de agarosa.

Estos polimorfismos, llamados de tamaño (RFLP), fueron usados con éxito por Gusella[1] para encontrar un marcador asociado a una enfermedad genética, la de Huntington. Floreció entonces una nueva perspectiva en la que se hacía posible la búsqueda de genes asociados a enfermedades hereditarias. Y se buscaron los genes de todo, no sólo enfermedades, también de opciones de vida y comportamientos, incluyendo la homosexualidad, la criminalidad, la inteligencia, etc.

En algunos casos, una vez obtenido el marcador, el hallazgo era seguido de una “caza” genética que podía culminar con la resolución del gen y de la alteración que subyacía a una enfermedad. Tal fue el caso de la fibrosis quística o de la enfermedad de Duchenne. Sin embargo, otras enfermedades en las que se suponía, desde las observaciones clínicas, un componente hereditario, fueron resistentes a una asociación tan clara. Y así, aunque se buscó, no apareció el gen de la psicosis maníaco-depresiva, ni de la obesidad o la hipertensión. Aunque se dieran componentes hereditarios, encontrar los genes responsables parecía más complicado porque abundan las enfermedades poligénicas, en las que muchas variantes genéticas contribuyen a su aparición, aunque el efecto de cada una de esas variantes sea muy escaso. 

Por otra parte, especialmente en el ámbito de los trastornos mentales, el problema de la relación entre herencia y entorno (“nature – nurture”) se hacía especialmente complicado de resolver.

Los polimorfismos llegaron a hacerse de un solo nucleótido (SNPs), proporcionando la base para estudios de “fuerza bruta”. Los actuales enfoques “Genome wide” aspiran a revelar asociaciones entre distintos lugares del genoma (sean o no propiamente partes de genes) y un fenotipo concreto, como puede ser una enfermedad que se supone poligénica. Es así que han proliferado análisis para mostrar los componentes genéticos que pueden ser determinantes en muchas enfermedades, incluyendo las psiquiátricas. La razón es obvia; si se descubren genes relevantes, tendríamos no sólo marcadores de laboratorio de una patología; también la posibilidad de iniciar su comprensión en términos moleculares y un posible tratamiento farmacológico adecuado.

Estos días, la prensa se hizo eco de un gran estudio, publicado en Science[2] y conducido por el Brainstorm Consortium, una colaboración entre consorcios de meta-análisis para 25 trastornos. En total se estudiaron 265,218 casos de diferentes trastornos cerebrales (psiquiátricos y neurológicos) y 784,643 controles. Se determinó la posible herencia de cada trastorno como la proporción de variación fenotípica explicable a partir de la suma de efectos de todos los SNPs comunes ligados. 

Los grados de correlación genética fueron elevados entre la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresión mayor y el TDAH, siendo claramente más limitados entre trastornos neurológicos (Párkinson, Alzheimer y Esclerosis múltiple). Los trastornos psiquiátricos comparten una porción considerable de sus variantes comunes de riesgo, a diferencia de lo que se vio en enfermedades neurológicas.

El alto grado de correlación genética entre trastornos psiquiátricos proporciona nueva evidencia de que el diagnóstico clínico convencional no refleja su etiología genética y que los factores de riesgo genéticos no diferencian fronteras diagnósticas.

¿Qué lecturas podemos hacer de esto?

Hay la convencional, mantenida desde hace años, según la cual todo trastorno es genético, aunque sea influido por el entorno y, por ello, tanto en el caso del autismo, del TDAH o de la depresión, por ejemplo, se trataría de insistir en los estudios genéticos hasta lograr un perfil adecuado explicativo de cada trastorno. Es legítimo hacerlo, aunque los resultados hasta ahora hayan sido decepcionantes. 

Pero hay otra lectura. La diferencia entre las asociaciones genéticas con enfermedades neurológicas y las que se dan con las psiquiátricas establece una clara diferencia entre ambas. Los autores del estudio dicen e incluso repiten en el artículo de Science que los estudios de correlación genética no reflejan procesos patogénicos subyacentes distintos entre las patologías psiquiátricas estudiadas y que sería necesario refinar el diagnóstico psiquiátrico. 

En cierto modo, estamos ante un problema inverso al habitual. En general, desde un fenotipo bien definido se busca el genotipo asociado (sea mono o poligénico). Aquí parece que estamos ante la situación inversa: desde un genotipo (un sumatorio de variantes SNP comunes) se plantea la necesidad de buscar fenotipos bien caracterizados. Eso es lo que falta: un fenotipo bien definido o, dicho de otro modo, un diagnóstico adecuado. El diagnóstico psiquiátrico sigue careciendo de marcadores y eso lo diferencia claramente del diagnóstico neurológico. Sólo desde la clínica y con la ayuda de tests, que son en general resultado de un análisis factorial un tanto perverso, se diagnostica o no a alguien de depresión mayor, de duelo patológico o de lo que sea. Basta con echar una mirada al DSM para ver cómo se diagnostica un TDAH: desde la propia subjetividad del clínico cuando no de alguien ajeno a la clínica, como un profesor.

Se discute si el problema de la consciencia en sentido fuerte, tal como lo indica David Chalmers, es decir, el problema de los qualia o la subjetividad, es abordable científicamente o no. No es descartable que la Psiquiatría nunca pueda alcanzar la categoría de científica a diferencia de lo que ocurre en las demás especialidades médicas (que, aunque no sean científicas, beben de la Ciencia), incluida la Neurología. De ese modo, la aspiración biologicista de tantos psiquiatras estaría condenada al fracaso, algo que lleva ocurriendo desde el hallazgo empírico, casual, de los psicofármacos. La bioquímica del trastorno mental sigue siendo desconocida y sólo subsisten con mayor o menor refinamiento hipótesis basadas en efectos farmacológicos empíricos. Que algo no sea científico no es propiamente una carencia sino simplemente algo que ha de ser abordado con un método diferente y que no excluye lo empírico ni lo racional.

No se trata con esta última reflexión de incitar a la rendición y dejar de estudiar por todos los medios las enfermedades del alma (a ello responde el término Psiquiatría); no se trata de dejar de buscar mejores perfiles genéticos y nuevos y mejores tratamientos para la depresión o la ansiedad. Al contrario, todo psicofármaco eficaz es deseable y, en este sentido, basta recordar la importancia que han ido teniendo los distintos medicamentos usados en Psiquiatría, empezando por los neurolépticos. Pero un exceso de fijación cientificista acaba siendo rechazado desde la propia ciencia; el estudio reseñado es un buen ejemplo. 

No es descartable que estemos ante un posible límite real. No sería el único límite en Ciencia (los hay en el mundo mucho más elemental de las partículas). Sería el límite de una realidad no susceptible de la reducción científica, de un real que es singular y que sólo sería abordable desde otra singularidad, la del encuentro clínico. De momento es así y no parece que se vislumbren cambios que integren en la ciencia lo que no parece integrable. Tal vez por ello, convenga pararse a pensar en que quizá la insistencia en el ámbito del trastorno mental no deba concederse a la contemplación del ADN sino a la de quien lo porta, de que es hora de afianzar el valor del encuentro clínico en situaciones en las que la palabra y los silencios han de suplir la ausencia de marcadores de imagen, bioquímicos o genéticos.

Quizá llegue un día en que las aspiraciones biologicistas conduzcan a una absorción de la Psiquiatría por la Neurología, con la desaparición de aquélla. En tanto eso no ocurra, y parece dudoso, a no ser que consideremos al ser humano como un zombi o un robot susceptible de conocimiento cognitivo-conductual, tendremos más y más variantes genéticas asociadas a la estructura y función cerebrales, pero seguiremos sin ver los genes del alma, quizá porque el alma no los tenga.



[1] Gusella JF, Wesler NS, Conneally PM et al. A polymorphic DNA marker genetically linked to Huntington’s disease. Nature, 306 (1983). 234-238
[2] The Brainstorm Consortium. Science. 360, eaap8757 (2018). DOI: 10.1126/science.aap8757

6 comentarios:

  1. El alma. Es un concepto que debemos rescatar. Tal vez sea lo mejor que tenemos para entender qué es un trastorno psiquiátrico. Mientras no se demuestre científicamente que el origen está en los genes, el alma es lo que mejor explica estas cosas. El alma puede ser bella, como sugería Hegel, y entonces eso nos sirve para entender la histeria. También es muy útil el concepto de "corazón". La "ley del corazón" nos permite saber en qué consiste la paranoia. La ciencia, sin la cual viviríamos en la edad de piedra, es una de las grandes maravillas de la creación humana. Sirve para entender los misterios del mundo físico. Su grandeza es tal, que ha sabido demostrar que sus leyes rigen en todo el Universo. Pero incluso lo más grandioso encuentra su límite. El alma es eso: lo real que hace de límite al saber científico. Dicho límite no disminuye el valor de la ciencia. Por el contrario, lo engrandece. Solo un saber que admite su no saber puede calificarse de racional. De lo contrario es simplemente magia.

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    1. Querido Gustavo.
      No podría expresarse mejor que como lo acabas de hacer. Y, siendo así, sería absurdo que yo añadiera algo más a tu excelente comentario.
      Un abrazo.
      Javier

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  2. Llevo tres cursos impartiendo Psicología en 2º bach. Es una materia que interesa a mucho alumnado, tanto de Humanidades como de Ciencias, aunque sólo estos últimos tendrán posibilidades de estudiarla en la Universidad actual, ya que en las ponderaciones de acceso sólo cuentan asignaturas como Biología especialmente, Matemáticas, Física, y Química (La Filosofía, el Arte, y la Cultura Clásica, por ejemplo, no cuentan en absoluto). Además el currículo de la materia tiene un especial contenido en los fundamentos neurológicos y genéticos, y también métricos, de la psiqué. Eso es lo que hay. De otros detalles prefiero callarme o comentarlos de otro modo.
    Pienso que la conciencia en sentido fuerte, como autoconsciencia, a veces también puede tener la deriva de cosificar al otro, de no verlo, a su vez, como un sujeto autoconsciente; el problema de la conciencia también es ese, que sólo se nos presenta directamente la propia. El inconsciente es otro tema, y los genes también son inconscientes, que puede ser relacionado con determinados síntomas, aunque me parece, y esto en cualquier disciplina, que la determinación con precisión de causas y efectos es una quimera, que hay más variables singulares, incluso en esas enfermedades hereditarias que citas.
    Tengo un buen amigo que está haciendo una investigación filosófica sobre psicopatología, no voy a dar detalles sin su permiso, pero entre otros comentarios le hice esta pregunta el otro día: “¿quién tiene la potestad de ayudar?” ¿En qué sujeto particular o sistema podemos confiar? A veces me parece que da igual la escuela, el campo científico, la titulación específica, las investigaciones punteras, ya que lo que más abunda es la absoluta necedad y negligencia en el trato humano, más vergonzoso cuanto más argumentado en supuestos conocimientos. En cierta forma la conciencia es incompatible con la salud mental tal y cómo se la define.
    En fin, hay personas con enfermedades crónicas que, incluso cuando son sólo físicas, también sus cuerpos son “almas”, y como tales deberían ser tratadas; y del mismo modo hay trastornos que son inherentes a la circunstancias particulares de cada “alma”, esas otras condiciones aleatorias que nos hacen diferentes, pero también algo parecidos entre aquellos capaces de asumir esa parte concreta de la vida que nos toca, algo de lo que nuestra ciencia sabe muy poco, ella sólo generaliza.
    Un abrazo,
    Marisa

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    1. Gracias por tu comentario, Marisa.
      Es llamativo que para acceder a Psicología valoren más las asignaturas de ciencias que las humanísticas o, como se decía antes, de letras. Eso explica parcialmente derroteros cientificistas futuros.
      La consciencia en sentido fuerte es un problema, no una posición de partida para explicar nada. Quizá en esto no estemos de acuerdo.
      Y hay una pregunta que haces que me parece especialmente importante, "¿En qué sujeto particular o sistema podemos confiar?" Ojalá lo supiéramos a priori. Hay situaciones en las que la confianza reside en una confianza social; la posesión de un título soportaría cierto grado de confianza en quien lo tiene. Si nos tenemos que operar de apendicitis, parece sensato confiar en el primer cirujano que encontremos si no hay claros elementos en contra. Si sufrimos una enfermedad somàtica crónica, una depresión o un trastorno obsesivo, la cosa cambia. Supongo que, aunque pueda jugar malas pasadas, la propia intuición personal y quizá el consejo de otros puede ser una buena guía. La pregunta se resolvería quizá mejor en negativo: no podríamos confiar en brujos, magos, telepredicadores, avistadores de ovnis, sanadores cuánticos, etc.
      No entiendo tu afirmación de que la conciencia sea incompatible con la salud mental.
      Un abrazo,
      Javier

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    2. Me refería a que si se admite que en la salud mental intervienen factores ambientales y socioeconómicos, no parece que el bienestar deba pretenderse de un ajuste psicológico. La conciencia, si lo es, te indica las circunstancias, ya sean propias o ajenas, del mundo en que vivimos, si esas circunstancias son duras e injustas debería hablarse de salud social. Lo contrario, defender que la salud mental depende más de la actitud psicológica y productiva de los sujetos, es la filosofía que subyace a los manuales de autoayuda, y a esas consignas tipo “si quieres, puedes” que convierten el logro de la felicidad en una cuestión de éxito o fracaso personal. Podemos sentirnos bien muchas veces, y la vida está llena de instantes felices, pero me parece que eso tiene más que ver con un estado de cierta inconsciencia, se me ocurren muchos ejemplos (nadar, jugar con los niños, el instante previo al sueño, escuchar música que te gusta, etc), supongo que cada uno tiene los suyos.
      En lo de la conciencia, sí, quizá no estemos de acuerdo, yo creo que los conocimientos, incluidos los científicos, tienen una base importante en representaciones de aquella.
      Sé que no soy ninguna “experta” en los temas que hablas en tu post, pero, como muchas otras veces, me interpelan de algún modo. Aun así no me resulta fácil intervenir, me faltan tablas en ese equilibrio entre lo personal y lo impersonal que rige la expresión pública.
      Y agradezco muchísimo la perspectiva que muestras.
      Marisa

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    3. Mucha "salud social" no tenemos, desde luego. Y eso que estamos en el primer mundo. Basta con ver las noticias escalofriantes de cada día (hoy mismo) para sufrir un impacto de lo inhumano.
      Coincido en lo que comentas sobre esa cierta inconsciencia placentera de muchos momentos de la vida.
      No estoy de acuerdo en que te falten tablas como indicas. De hecho, tus comentarios son siempre enriquecedores y muy de agradecer por quienes los leemos.
      Un abrazo.
      Javier

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