viernes, 3 de septiembre de 2021

MEDICINA. Los síndromes y el reverendo Bayes

Imagen tomada de Pixabay

 “Guerir quelquefois, soulager souvant, consoler toujours” (BMJ.1967;4:47-48)

 

    El diagnóstico médico es fundamental para ayudar a un paciente y, aunque la Medicina ha tenido un avance extraordinario en los últimos cincuenta años, lo ha recibido más del lado diagnóstico que del terapéutico. Exagerando un poco, podría decirse que todo mal es diagnosticable pero no todo es tratable.  Esa posibilidad incide en la mirada del médico que, en ocasiones, se orienta de un modo obsesivo hacia la marca diagnóstica, como un naturalista decimonónico lo haría hacia la identificación taxonómica de una especie. 

 

    El logro de un diagnóstico certero alcanza una importancia que puede ser vital, ya que a partir de él podrá establecerse una terapia adecuada o un pronóstico realista, aun dentro de la variabilidad individual.  

 

    Nombrar adecuadamente es la primera actividad del enfoque científico. Y la Medicina, aunque no sea una ciencia, avanza gracias al desarrollo científico. Muchas enfermedades se refieren al órgano, tejido o sistema que afectan, y su nombre incluye sufijos que apuntan a un carácter inflamatorio, degenerativo, neoplásico… Abundan las denominaciones epónimas en situaciones en que se asiste a la aparición de una semiología peculiar con diversos síntomas y signos de diferente origen orgánico y que se manifiestan a la vez o de modo relacionado. De ese carácter de simultaneidad proviene precisamente un nombre abarcador, surgido del griego, “síndrome”. La evolución conceptual de ese término ha sido analizada por Stanley Jablonski  quien, en su “Dictionary of syndromes and eponymic diseases” de 1991 incluyó más de quince mil síndromes. Uno de los investigadores que tuvo una mirada clara en la maraña de manifestaciones clínicas fue Robert J. Gorlin. Aunque se doctoró incialmente como dentista, describió más de cien síndromes relacionados con patología oral, craneofacial, otolaringológica y ginecológica, constituyendo su obra cumbre el libro “Syndromes of the Head and Neck”.

 

    El valor de ese término, “síndrome”, deriva de que las diversas manifestaciones de muchos de ellos suelen deberse a una etiología concreta, con frecuencia genética. No sorprende así, por ello, que Gorlin colaborase con Victor McKusic, fallecido en 2008, y creador, con otros colaboradores de la Universidad Johns Hopkins, de la base OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), un catálogo de desórdenes genéticos.

 

    Hay dos polos negativos en la mirada clínica ante algo infrecuente. Uno es la ignorancia de una rara posibilidad, lo que conduce al tardío diagnóstico de muchas enfermedades de baja prevalencia. Otro es el agotamiento de posibilidades en busca del síndrome rarísimo cuya confirmación no aportará beneficios terapéuticos ni pronósticos. Su hallazgo puede ir acompañado de una estética peculiar, por no decir perversa, expresada a veces en el parloteo médico al hablar de algún caso bonito o precioso para referirse a situaciones que, a pesar de su muy discutible belleza, comportan un pronóstico o una calidad de vida infaustos.

 

    No es infrecuente que la obsesión diagnóstica centre su mirada en lo más extraño. Conan Doyle le hacía afirmar a Sherlock Holmes que “una vez descartado lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, debe ser la verdad”.  Pues bien, el exceso diagnóstico, que a veces torna en puro encarnizamiento, permite una ligera pero importante transformación de la frase anterior para decir que una vez descartado lo imposible, lo que queda, por PROBABLE que parezca, debe ser la verdad.

 

    Hay dos elementos importantes en Medicina, además del saber técnico. Uno es la intuición del médico, eso de lo que personalmente carezco y que suele conocerse como “ojo clínico”, y que responde a asumir una probabilidad a priori sensata de un diagnóstico, tras lo cual algunas pruebas lo sostendrían o no. Otro es la calma necesaria ante situaciones no urgentes, en la que un facultativo asuma la principal responsabilidad y, evitando el exceso de peregrinaciones a diversos especialistas, indique las pruebas complementarias precisas. Ambos elementos vienen a ser la aplicación pragmática de la perspectiva bayesiana, aunque no se haga ningún cálculo matemático en su adopción.

 

    Cuando alguien acude a un médico y se ve sometido a una cascada de pruebas diagnósticas, tiene, como siempre en la relación clínica, derecho a ser informado, pero no el deber de serlo, cosa bien distinta y que acarrea el riesgo de ser contagiado por la incertidumbre que todo médico debiera reservarse hasta tener un diagnóstico claro. Las consecuencias de ese afán de comunicar el abanico de posibilidades a “descartar” son claras, especialmente en estos tiempos en que cualquier nombre sindrómico será clave para una búsqueda por el paciente en internet, algo que siempre revelará lo peor, facilitando que pueda instalarse una deriva hipocondríaca perdurable si las condiciones biográficas la facilitan. 

 

    Un proceso diagnóstico puede hacerse largo antes de poder “curar a veces” o “paliar con frecuencia”. Pero también en ese transcurrir de pruebas y más pruebas en el que el paciente puede tener miedo e incluso angustia, el “acompañar siempre” sigue siendo preciso. Y esa compañía, imposible desde el academicismo cientificista, requiere del arte compasivo que supone ejercer la Medicina en cada encuentro clínico, algo que es siempre singular.


8 comentarios:

  1. Moitas veces, querido amigo Javier, o mandar a "facer probas" é un xeito de quitar de diante un paciente, como defensa do facultativo, sexa por darse tempo para estudar un posible diagnótico ou carrecer del ante o número de enfermos que ten lle puxeron na lista. Magnífico e didáctico traballo. Apertas e saúde.

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    1. Muchas gracias, querido Fidel.
      Lo que indicas obedece a un ámbito; mucha carga, vayamos haciendo pruebas que nos faciliten la cuestión.
      Pero esta entrada surge de la reflexión sobre la trayectoria diagnóstica, con pruebas y más pruebas, a la que han conducido a una persona.
      Tengo la impresión de que muchas veces (no es este caso) el interés terapéutico cede al afán diagnóstico y que una vez logrado éste, bueno, pues ya está. En el ámbito del dolor se da quizá con mayor frecuencia
      Creo que estamos ante dos variantes extremas. Una sería la que indicas, otra vendría dada por un prurito profesional muy mal entendido con intolerancia a la incertidumbre.
      A veces, curiosamente, ambos extremos se dan en los mismos médicos con distintos pacientes.
      Un gran abrazo
      Javier

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  2. Semella un paradoxo: Curar sen diangose. Moi bo para a reflexión. Agradecido. Apertas

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    1. Gracias de nuevo, Fidel, por inducir a la reflexión.
      Entraríamos en algo paradójico realmente porque depende de qué entendamos por curar y qué por diagnosticar. A veces está muy claro; hay una semiología clínica, se llega a un diagnóstico etiológico o "idiopático" y a partir de ahí se instaura un tratamiento. Parece legítimo hablar de curación, con todas las salvedades de cada caso, si la semiología que inició el proceso se resuelve.
      Si el diagnóstico y la curación no siempre pueden definirse con claridad en el ámbito somático, aunque todo vaya unido, parece que en el ámbito clínico al que te has dedicado tanto tiempo para bien de muchos, las cosas quizá sean más difusas, a pesar de tanto biologicista que hay por ahí.
      Un fuerte abrazo,
      Javier

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  3. Nós evitábamos usar a palabra "curación". Preferíamos falar de "remisión" do cuadro clínico. E por aquí andamos... Unha aperta.

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    1. Un término más adecuado en general y, especialmente en áreas como la oncología.

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  4. Querido Javier: es muy interesante la discordancia entre la velocidad del diagnóstico y el tempo más lento en lo que respecta a la cura. Creo que una medicina seriamente ejercida es aquella que es capaz de asumir sus límites, y no sumarse a las falsas promesas que a menudo vienen auspiciadas por estudios de universidades presuntamente famosas y publicados irresponsablemente en revistas de antiguo prestigio. También creo que tocas un tema particularmente sensible: el que concierne a la verdad. Me gusta mucho esa distinción que haces entre el derecho del paciente a conocer la verdad, pero que no es simétrico con el deber del médico de comunicarla. En ese sentido, Internet es a veces una auténtica complicación. En el plano de la clínica psicoterapéutica, que es el que practico, y donde en ocasiones debemos recurrir a la ayuda de la medicación, algunos pacientes se resisten porque Internet les proporciona una información (con frecuencia desorientada) y se niegan a tomar los medicamentos que deben.
    Gracias, como siempre, por tu entrada.
    Un abrazo
    Gustavo Dessal

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    1. Querido Gustavo,
      Agradezco mucho tu comentario, en el que incides en apectos muy relevantes de la relación clínica.
      Las "falsas promesas" son el pan nuestro de cada día, no sólo en los medios de comunicación masivos, sino también en revistas médicas. Suele siempre establecerse la mágica cifra de cinco años para que un cáncer determinado, la artrosis o lo que sea, formen parte definitiva del pasado. El condicional suaviza malamente el intento profético: el descubrimiento del gen tal o cual en ratones "podría" ...lo que se quiera poner a continuación. Después llega un "vulgar" coronavirus y nos pone en nuestro lamentable sitio.
      Celebro que subrayes esa distinción entre derecho a saber y deber de saber. Hace años, una compañera mía habia expresado en la UCI, muriéndose, que no quería saber su diagnóstico.
      Los consentimientos "informados" y los prospectos de cada medicamento están al nivel de la aceptación de cláusulas de privacidad en internet. Te pasas la vida "informado" de que te puedes morir, tomes lo que tomes. Y es verdad; también, cosa que nadie dice, si paseas y tienes la mala fortuna de que te caiga encima una maceta o un suicida (parece que abundan en estos tiempos; todo se andará.
      Las "consultas" a internet, algo que parece que favorecerán las aproximaciones "e-Health" tienen consecuencias nefastas y el término "cibercondría" se impone cada día con más fuerza.
      Gracias, una vez más, a ti, por tu cariñosa lectura del blog y, especialmente, por el enriquecimiento que de él haces con tu gran sabiduría.
      Un abrazo
      Javier

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