La vocación médica

 

        La reflexión puede darse desde lo que se sabe y también desde la ignorancia. Es por ello, por la asunción de la propia ignorancia, que acepté la amable invitación del Prof. Dr. Vaschetto a pronunciar una conferencia telemática dirigida a sus alumnos en la cátedra de Salud Mental de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el día 15 de Septiembre de 2023. A tal fin redacté como texto de trabajo el que ofrezco a continuación.

VOCACIÓN

 

El término “vocación”, procedente de la “vocatio” latina, alude a una llamada. 

 

Cuando ocurre, asumimos que alguien nos llama para algo. Eso, a veces, es muy claro, como le sucedió al Dr. Valentín Fuster. Siendo muy joven fue animado por el Dr. Farreras a estudiar Medicina. Tras morir su mentor a los 49 años a causa de un infarto, el Dr. Fuster decidió hacerse cardiólogo, ejemplificando así no sólo la importancia de toparse con alguien decisivo, sino el afán por luchar contra la enfermedad que lo arrebata. Puede influir también que en la familia haya médicos o enfermos crónicos. También haber leído Literatura, Historia o Filosofía, relacionada con la Medicina. Incluso esa llamada puede proceder, en la perspectiva de un creyente, de Dios. Y también, quien llama a uno, incluso de modo determinante, puede ser lo desconocido de sí mismo, su inconsciente. 

 

A veces, la vocación se siente muy pronto, antes de decidir iniciar los estudios de Medicina, pero es más frecuente, por lo que he ido viendo en magníficos compañeros clínicos, que se vaya produciendo a lo largo del ejercicio profesional, como algo dinámico. Fluctuará, crecerá o disminuirá, adquirirá matices a lo largo de los estudios de licenciatura y con el ejercicio clínico. Vocación y tarea cotidiana se influyen mutuamente en un modo de ser. 

 

La vocación médica, si se da, va dirigida a algo que siempre es el cuidado directo o indirecto de otros; de no ser así, aunque se dé tal cuidado, hablaríamos de una elección profesional, laboral, por el motivo que sea, pero no de vocación real. Las vocaciones sanitarias y, entre ellas, la médica, son un ejemplo de ese cuidado dirigido a otro ser humano, pero también lo son otras muchas que tienen que ver con el modo de mejorar la vida de los demás o del cuidado de otros seres vivos. Nos dice Heidegger que uno es llamado hacia el “sí mismo propio”. La vocación médica sería un modo de responder a esa propiedad singular y así podría decirse que, al menos en un sentido, cuidando a otros uno se cuida a sí mismo. Esa propiedad de la vida de uno la extendía Rilke a la muerte solicitando a Dios eso, que fuera la propia.

 

SER MÉDICO

 

            Concretemos un poco más reflexionando sobre lo que significa ser médico.

 

Ser médico supone un saber y un saber hacer con eso que se sabe, algo que implica una personal visión del ser humano y no sólo de su organismo. Algo que remite epistémicamente a algo más que el saber biológico y clínico, a una tarea antropológica, filosófica, y al cultivo de la ética, sabiendo que lo más noble puede pervertirse incluso en un grado extremo como ocurrió en Auschwitz.

 

Tradicionalmente, el objetivo de la Medicina ha sido la curación del paciente. Troudeau iba más lejos cuando afirmaba que un médico podía, e implícitamente debía, curar a veces, paliar con frecuencia y consolar siempre. Esos tres elementos comprenden la relación clínica singular, siempre única, aunque se repita en muchos pacientes. 

 

            Pero procede incidir sobre el valor exclusivo del cuidado tradicional que ejerce un médico clínico. Hay quien no ve enfermos y, sin embargo, puede ayudarlos más que quien los diagnostica y trata. La medicina preventiva, por ejemplo, puede aumentar más la esperanza de vida que cualquier tratamiento en uso, incluso en el primer mundo. Eso ocurre ocurrió y sigue ocurriendo de modo muy claro en el caso de las vacunas. Los ejemplos en el ámbito higiénico son muy abundantes. A la vez, la investigación básica y aplicada, con una atención especial al hallazgo empírico, puede resolver enfermedades que carecían de tratamientos efectivos. Un caso muy ilustrativo fue el descubrimiento de la penicilina por Fleming. El saber teórico funda y se realimenta con la investigación básica y clínica. El atomismo, con Virchow, desbarató enfoques continuistas, con la concentración de la mirada en la célula. Esa mirada, microscópica, fundó la anatomía patológica moderna y se reforzó por la comprensión de la biología celular mediante los enfoques bioquímico y genético, que centran la inmensa mayoría de publicaciones biomédicas, echándose en falta una relativa carencia del enfoque biofísico. 

 

UN CONTEXTO EVOLUTIVO EN LA MEDICINA

 

            Todo médico lo es en su circunstancia histórica. No estamos en la época de Galeno ni en la de Avicena o la de Koch. La evolución de la Medicina parece darse de un modo claramente acelerado. Un hito como la publicación del modelo del ADN se dio en 1953. Nací en ese año y, a lo largo de mi vida, vi cómo veinte años después se discutía en Asilomar el uso de técnicas de ADN recombinante. Tras otros diez años (1983), la genética humana moderna se iniciaba propiamente con los polimorfismos de restricción del ADN. En esa década fue descubierto y refinado el método de amplificación conocido como PCR (polymerase chain reaction). No recuerdo fechas concretas, pero fui testigo de la modernización de los servicios de radiología, ahora llamados ya, con frecuencia, de imagen, con el uso cotidiano de la ecografía, el TAC, la RMN, el PET… y no sólo con finalidad morfológica, sino también funcional. Y ahora mismo estamos en expectativa de lo que puede suponer, no sólo para bien, la inteligencia artificial en sus diferentes modos y posibilidades, especialmente la llamada generativa.

 

            Vivimos tiempos también marcados por la importancia de la gestión de recursos asociada a una tendencia a la industrialización de procesos médicos, susceptibles de brillos de certificación y acreditación de calidad. Y, obviamente, los enfoques políticos y agentes económicos cobran cada día un mayor papel, para bien y para mal, en la organización sanitaria 

 

            En este contexto, hay dos elementos que quisiera resaltar, por su constancia a lo largo de la historia de la Medicina y en su actualidad:

 

1.     EL CARÁCTER PROPIO DE LA MEDICINA

 

La Medicina no es una ciencia, aunque su avance se deba a ella. Es más bien un arte que sigue requiriendo la mirada del médico basada en su saber y en todo su ser, incluyendo su propia subjetividad, que no puede obviar. 

Una mirada que, aunque sea especializada en órganos concretos, jamás puede prescindir de la perspectiva global del paciente y sus circunstancias, y que, a la vez, se da en un marco inherente a la política sanitaria de cada país, ante cuyos posibles excesos el médico ha de ser coherente con las exigencias éticas. 

 

Estamos asistiendo a una hipertrofia de la especialización en contraste con la mirada generalista, a la vez que se sigue primando la atención a casos agudos y se ignoran en buena medida los problemas crónicos, siendo ejemplo al respecto las enfermedades degenerativas. La creciente complejidad que cada especialidad comporta, facilita que el médico cierre su mirada más allá de su campo, lo que tiene como consecuencia para muchos pacientes que se vean abocados a peregrinaciones inter-consulta con consecuencias nocivas en lo que respecta a eficiencia y a posible iatrogenia.

 

También el enfermo se va viendo en atención desigual por su edad. Aunque el número de pediatras no sea óptimo, es claramente superior al de geriatras. Por otra parte, en muchos países, en España ocurre, se da una frecuente óptica hospital-céntrica que bloquea el recurso a otros hospitales del propio país o del extranjero en los que una fracción de pacientes con enfermedades raras puedan ver su salud mejorada por la deriva a centros con mayor experiencia casuística.

 

2.     LA SUBJETIVIDAD Y ACTIVIDAD DEL MÉDICO.

 

El médico ha de saber Medicina y ha de saber aplicarla. Ha habido series sobre médicos en las que se ha realzado el saber técnico sobre la empatía y viceversa. No cabe tal comparación, por absurda. 

 

El médico tiene la obligación ética del estudio constante, de estar al día, como suele decirse coloquialmente, pero, a la vez, le es exigible compasión, un pathos que resuene con el del paciente, aunque se conserve la distancia terapéutica. Ambas características, estudio y atención clínica pueden muy bien ser unidas en un solo término, amor. Sólo desde el amor puede saberse y ejercerse adecuadamente la Medicina. Un amor que no es sensiblería, sino que se rige por la necesaria “aequanimitas” alabada por Sir William Osler. La preciosa oración de Maimónides es tan antigua como vigente al respecto.

 

También la necesaria distancia terapéutica es compatible con la receptividad amorosa si se da una buena dosis de “aequanimitas”, con la que podrá el médico asumir sus limitaciones y errores y, de forma cotidiana, algo tan difícil de soportar como es la incertidumbre.

 

Desde Heisenberg, sabemos que hay relaciones de incertidumbre para variables conjugadas en el caso de partículas elementales. Pero también a escalas micro, meso y macroscópicas, los efectos del azar por múltiples variables independientes, o los de la no linealidad que ejemplifica el caos clásico, dificultan la realización de diagnósticos y pronósticos. En una situación clínica esto es especialmente claro; pocas veces una prueba diagnóstica tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%, algo que podemos apreciar prácticamente en cualquier curva ROC. En muchas ocasiones, aunque no se cuantifique, se da una incertidumbre en el diagnóstico o en la respuesta que habrá ante un medicamento, una incertidumbre que puede requerir asumir el riesgo letal. No es infrecuente que se trate de conjurar la incertidumbre mediante la realización de un exceso de pruebas complementarias, con el coste, carga emocional y potenciales efectos de ruido que comporten, traducido no pocas veces en iatrogenia. No cabe duda de que la seguridad del médico aumenta con su conocimiento, pero siempre se darán circunstancias en las que haya de soportar el peso de la incertidumbre.

 

También esa incertidumbre puede dar lugar a un efecto perverso, el de compartirla con el paciente, confundiendo su derecho a ser informado con el deber de serlo, aunque no lo solicite, y así, como coraza falsamente protectora, puede serle proporcionada información más allá de la necesaria, más allá del respeto a su autonomía, y que obedece meramente a una actitud defensiva por parte del médico. 

 

En su magnífico libro “The Laws of Medicine”, Mukherjee argumenta la ausencia de una legalidad en Medicina similar a la legalidad física, pues el ejercicio clínico con mucha frecuencia se realiza soportando incertidumbre, imprecisión e incompletitud. No cabe, en la relación clínica, aspirar a una legalidad similar a la existente en Física.

 

Es natural y legítima la aspiración a ser buen médico y destacar como tal, tanto por satisfacción personal como a efectos de una leal competencia entre colegas, algo necesario para la propia profesión. No obstante, la pesada carga cientificista que ha ido impregnando la Medicina moderna ha primado el exceso cuantificador del curriculum, concebido como colección de publicaciones, más que de características bondadosas profesionales no cuantificables. Y es así que una carrera profesional puede regirse cada vez más por la obsesión bibliométrica con los índices de impacto correspondientes. Esa deriva cuantificadora facilita la tentación de no pocos médicos e incluso de investigadores básicos llevándolos a publicar lo más posible y, por ello, induciéndolos a trabajar en las llamadas líneas “productivas”. A esa “productividad” se ven llevados también los jóvenes investigadores, marginando la creatividad y la curiosidad tan propias de esa etapa vital y que necesitarían de tiempo adecuado para satisfacerlas.

 

Estamos en una dinámica de frenesí curricular que no sólo trae buenas consecuencias. En cualquier búsqueda que hagamos en Pubmed, nos encontraremos con más ruido que información real, cuando no con casos de fraude. La realización de meta-análisis y revisiones “paraguas” suponen un trabajo cada vez más necesario para separar el trigo de la paja.

 

 

3.     ¿QUÉ DESEA EL MÉDICO? 

 

            La respuesta a esta pregunta parece sencilla pero no lo es tanto. Podría decirse que el médico desea curar a cada paciente bajo su cuidado o ayudar a otro compañero a hacerlo mediante la realización de pruebas complementarias. Pero ocurre que más bien, en no pocos casos, lo que desea un clínico es alargar la vida de sus pacientes. Parece lo mismo, pero no lo es; se da un salto de lo singular, del uno por uno, a lo estadístico. Y se toma como objetivo la duración biológica más que la propiamente biográfica. En Oncología, esto se muestra de modo muy gráfico con la diana de las medianas de supervivencia, una visión estadística que fue deliciosamente criticada por el gran Stephen Gould, que sobrevivió a un mesotelioma (años más tarde moriría de otro tipo de cáncer).

 

La importancia de los llamados “outliers” en las figuras estadísticas fue también subrayada por Mukherjee. No son algo a descartar sin más, sino que pueden incitar a un estudio novedoso. Un ejemplo de casos extraños lo proporciona el conjunto escaso de regresiones espontáneas de tumores, algunos metastásicos, que se publican cada año.

 

Una de las grandes tentaciones en el ejercicio clínico parece ser el “furor sanandi”, como tantos otros en los que se persigue la prolongación de la vida a cualquier precio. Ya hubo ejemplos históricos con las llamadas cirugías radicales. El “furor sanandi” responde a un deseo cuantificador expresado en tiempos de supervivencia o de cualquier otro modo, y atiende a la estadística de una enfermedad, más que a la singularidad de cada enfermo. Es así un excelente caldo de cultivo para una hiperproducción de fármacos costosos con escasa innovación real, así como para la medicalización de lo normal.

 

Cuando es el propio médico el que está afectado de una enfermedad grave, suele rechazar que otros se empeñen en una lucha tan dura como infructuosa en busca de una curación improbable. Hay testimonios, pocos, de médicos desde el otro lado, cuando ellos mismos son pacientes, pero no suelen leerse. Uno de ellos fue el caso de un joven neurocirujano, Paul Kalanithi, muerto a los 36 años por cáncer de pulmón, y que redactó el libro “Recuerda que vas a morir: vive”, de edición póstuma. Entre médicos sanos parecen darse con cierta frecuencia dos formas de imprudente relación con la enfermedad, la hipocondríaca y la nosofóbica, asumiendo que los enfermos siempre son los otros. Otro neurocirujano, Henry Marsh lo recordó en su segundo libro “Al final, asuntos de vida o muerte”.  Suponerse inmune a la enfermedad propicia una excesiva distancia terapéutica; la película de ficción “The Doctor” es interesante al respecto.

            

 

LA NECESIDAD DE SITUARSE

 

            Finalmente, me referiré a algo que no parece especialmente interesante desde el punto de vista de una medicina exclusivamente científica.

 

La relación médico-paciente no es la de un estudioso con su objeto de estudio, sino algo que trasciende lo epistémico y lo técnico; es un encuentro biográfico, un “diálogo” diagnóstico, preventivo y terapéutico en el que ambos, médico y paciente, pueden enriquecer su vida.

 

No siendo un objeto sino un sujeto con lo que se relaciona el médico, no cabe la menor duda de que la Literatura relacionada con la Medicina facilitará, iluminándolo, el encuentro clínico. Autores como Tolstoi, Mann, Waltari, Bulgakov, Berger y tantos otros parecen importantes, como lo son quienes han reflexionado a partir de su práctica clínica, entre los que cabría citar a Nuland  y a Yalom. Pero la Literatura clásica en general es recomendable y así lo pensaron figuras como Laín Entralgo y William Osler, ellos mismos dignos, con Marañón, de ser leídos.

 

A la vez, parece crucial comprender el momento actual a la luz de la Historia de la Medicina. Por ejemplo, creemos que hemos pasado claramente al logos también en la clínica, pero el contexto mítico no ha desaparecido en Medicina; sólo ha cambiado haciéndose cientificista. El efecto placebo, tan bien analizado por Jo Marchant, sigue siendo importante en el caso individual y no sólo como ruido a tener en cuenta en ensayos clínicos. Cité a alguien muy actual que me parece especialmente relevante por sus textos sobre Historia de la Medicina, Siddhartha Mukherjee.

 

También el planteamiento filosófico parece crucial, teniendo en cuenta a Laín, a Gadamer, a Heidegger, a los grandes clásicos… Y al gran Freud, que, sin ser filósofo, lo parecía, y que reveló lo que, siendo lo más propio, pero sin ser conocido, puede inducir a uno mismo a las grandes elecciones como la que se da, para bien y para mal, al optar por hacerse médico en vez de dedicarse a otra actividad.  

 

Antiguos alumnos, amigos actuales.

“Las amistades deben ser cuanto más viejas, más sabrosas”. Cicerón. “Sobre la amistad”.

 

    Cuando se reúnen amigos que tienen la misma edad, la afirmación ciceroniana cobra un vigor especial.

    Algo así ocurre con celebraciones periódicas de quienes fueron condiscípulos en edad escolar y han llegado a una edad en la que la juventud va quedando algo atrás.

    Se da una mezcla curiosa y magnífica entre relatos de “puesta a punto” del devenir de cada cual y añoranzas de un pasado de convivencia escolar cotidiana. El tiempo se percibe de modo especial, único, cuando colectivamente el recuerdo se mezcla con el presente y, desde ahí, se percibe la buena repetición futura. Es, en cierto modo, una visita del tiempo de Aión la que los amigos congregados reciben, en la que se ven sumergidos.

    La celebración es desinteresada, algo que ya la hace preciosa en una época de encuentros de cortesía obligada o de puro interés. A la vez, no es una reunión de amigos “de siempre”, sino de quienes, con mayor o menor cercanía en la vida, celebran un día precisamente eso, la propia vida presente, vitalizada por gratísimos recuerdos que deben ser nuevamente narrados. De amigos que lo fueron y siguen y seguirán siéndolo, aunque no se vean más que una o dos veces al año, o menos.

    En una celebración así, generalmente compartiendo una comida o una cena, prima la mezcla de narraciones que, en mayor o menor grado, a todos afectaron, casi siempre deliciosamente simpáticas, muchas ya conocidas, pero ya sabemos que la repetición de lo mismo es el necesario ritual inherente a lo auténticamente festivo. 

    No sería factible algo tan alegre y estimulante sin que alguien se encargara de catalizar lo que acaba siendo un deseo común; tampoco sin que los convocados estuvieran encantados de serlo y acudieran.

    En tiempos de soledades, falsamente cubiertas por una hiperconectividad digital, encuentros así resultan sencillamente esenciales para olvidarse de relojes y agendas y vivir perceptivamente, de vivir porque sí, el siempre de ayer y mañana en un corto pero a la vez eterno presente.

    Dedicado a mis amigos que fueron muchos años compañeros colegiales.

 

 

 

Dos relecturas de verano

 

            

“No se puede imaginar la muerte personal más que desde la vida y de su pretensión de inmortalidad”. Julián Marías. “La felicidad humana”.

 

“El salto de la fe, en su propia naturaleza, sigue sin aclarar. Lo entiendo tan poco como pueda entender la esencia de un fotón”. Martin Gardner. “Los porqués de un escriba filósofo”.

    Hay libros que vale la pena leer incluso más de una vez. Comento hoy dos leídos hace tiempo y releídos últimamente. El primero es “La felicidad humana” de Julián Marías. El otro lleva por título “Los porqués de un escriba filósofo” y su autor es Martin Gardner.

      “La felicidad humana” se escribió en 1987, lo cual nos sirve para estimar un plazo mínimo en el que empezó la locura de los libros de autoayuda, algo absolutamente ajeno al libro de D. Julián Marías. Quizá sea nostalgia por edad, pero tengo la sensación de que hace cuarenta años no se publicaban tantas tonterías “psi” como ahora.

    En ese texto, que se armoniza con otro suyo, “Breve tratado de la ilusión” se hace un estudio de lo que Marías llama imposible necesario a lo largo del pensamiento filosófico, planteando las condiciones de la felicidad, cómo éstas han ido variando a lo largo de la historia y lo que tiene de instalación vectorial y dramática. 

    Concebida por él la vida como proyecto, constata que “es frecuente la expectativa del envejecimiento como mera pérdida”, afirmando en contra que “se olvida que la realidad es emergente, que no está dada, y, por consiguiente, a cualquier edad puede ocurrir algo, aunque no todo”. No obstante, no es ajeno su análisis a la importancia de la soledad y el horizonte de enfermedad y muerte a la hora de contemplar que la felicidad en esta vida es algo siempre frágil.

    Su perspectiva del hombre como ser “futurizo” realza no sólo el encanto de la felicidad festiva esperada, sino el más importante para un creyente, la felicidad tras la muerte, que no puede concebir en modo alguno como aniquilación. En esa creencia, incita al lector a un ejercicio de imaginación, a tratar de plantearse el cómo de la salvación que, para Marías, incluye toda la biografía humana y la de su circunstancia, la “mismidad” de cada ser humano, su carnalidad resucitada y también la de la Historia misma, sin incurrir en el exceso de la apocatástasis. 

    Se trata, pues, de un libro que muestra la fe de quien lo redacta, siendo una obra que facilita la discusión entre posturas diferentes e incluso contrapuestas sobre esa cuestión tan huidiza, en estos tiempos de psicofármacos y autoayudas, como es la felicidad.

    El otro libro que me parece muy recomendable es el de Martin Gardner. 

    

    Supe de la existencia de Gardner algún día de junio de 1974, cuando me llegó a casa la revista de Scientific American a la que me acababa de suscribir. Ya la portada era llamativa, mostrando la reacción de Belousov-Zhavotinski, relacionada con un artículo sobre ella redactado por Arthur Winfree. En ese número había la sección correspondiente de Martin Gardner sobre “Juegos Matemáticos”. Aunque él no era matemático, sabía de lo que hablaba e inclinó a muchas personas a esa área del conocimiento. Estudió Física, pero se graduó en Filosofía y prestó mucha atención al método científico, alertando de su vulneración en libros como “La Ciencia, lo bueno, lo malo y lo falso”. Detractor de la homeopatía y de todo tipo de pseudociencias, fundó la revista “The Skeptic”. 

    Es presumible que muchos de sus seguidores no vieran con buenos ojos que un escéptico de la talla de Gardner se declarara teísta en el libro que recomiendo aquí.

    En “Los porqués de un escriba filósofo” da sus razones para creer en Dios, en la oración y en la inmortalidad. Aunque su razonamiento guarda paralelismos con apologetas cristianos como C.S. Lewis y Chesterton (de quien realza su “asombro ontológico”) y tiene rasgos comunes con la pasión unamuniana, defiende que su apoyo reside en la filosofía y no en la religión. No obstante, él nació en una familia protestante y en este libro hay grandes coincidencias con el cristianismo. Lo familiar siempre acaba influyendo. 

    Descarta una a una las “pruebas” tomistas de la existencia de Dios, así como el argumento ontológico de S. Anselmo. Sugiere una armonía entre la eternidad divina y el tiempo humano que sustentaría la conveniencia de la oración intercesora, cuya eficacia podría proporcionar Dios mismo de un modo “elegante”, influyendo en la función de onda asociada a un suceso antes de su colapso por observación.

    Todo el libro se apoya en numerosos autores de diversos ámbitos, aunque principalmente filósofos. Ya el inicio, con la negación del solipsismo enlaza con Berkeley y Russell, y resulta de gran interés.

    Una de las afirmaciones que se dan en el libro es que el salto de fe de Gardner se dio “por la gracia de Dios” y al respecto manifiesta lo siguiente: “creo que la causa de mi fe es, en un modo que escapa a mi comprensión, el mismo Dios desde fuera de mí pidiendo y queriendo que yo crea, y el mismo Dios en mi interior respondiendo a ello”. 

Gardner recuerda a Penrose con su alusión a que Dios tuvo que elegir un universo de extraordinaria baja entropía y también recuerda el principio antrópico, pero ni él ni Marías parecen partir de un Dios estético, sino del revelado, principalmente por y como Jesús de Nazaret.

 

La exuberante belleza cotidiana.

" El estremecimiento es la parte mejor de la humanidad. Por mucho que el mundo se haga familiar a los sentidos, siempre sentirá lo enorme profundamente conmovido." (Goethe)

    De tanto verla, no apreciamos la belleza que abraza la complejidad de lo viviente, desde el orden molecular hasta formas macroscópicas de un tamaño que nos empequeñece, pasando por la estructura de una simple hoja de hierba o un árbol. Belleza existente que es tan variada como exuberante, en cierto modo enorme.

    La vida tardó en concebirse por los científicos como atomística, triunfando ese criterio con la teoría celular. Lo fluídico era más visible y más extrapolable, pero quedó restringido al intercambio de múltiples moléculas nutrientes o sintetizadas entre células distintas, con circuitos vasculares con corazón, como la circulación sanguínea, o sin él como las riadas microscópicas que conducen el floema y el xilema vegetales a lo largo de enormes gradientes, jugando con la gravedad o desafiándola, en un juego de presiones que asombra. 

    Nada más demostrativo de lo individual celular que una bacteria, en aparente contraste con los tejidos formados por células eucarióticas. Y, sin embargo, siempre se da un juego interactivo entre individuos aparentemente aislados hasta tal punto que, a veces, formas nuevas de vida emergen como simbióticas, y lo más discreto, lo bacteriano, puede dejar de serlo en la práctica por un sentido de quorum que, de un modo extraño y complejo de comunicación molecular restringida a umbrales, propicia una acción conjunta cuasi-tisular “decidida” mostrada en diferentes modos, algunos molestos para nuestra salud, otros bellísimos como la bioluminiscencia.

    Belleza utilitaria de las flores para favorecer la polinización entomógama. Belleza que percibimos en nuestro espectro óptico, diferente al sentido por una amplia variedad de insectos que a las flores se acercan. Belleza en animales tan distintos como los corales, las águilas, los insectos o los gorriones.

    La riqueza de formas se realza con los colores que surgen acompañándolas. Simetrías y asimetrías a veces conjugadas armónicamente, frecuentes relaciones fractales, muestran una amplia variedad de formas brillantes, de relaciones alométricas y cromáticas, en cualquier lugar. La vida y su belleza lo inunda todo, incluyendo el medio urbano, siendo demasiadas veces desapercibida.

    La ciencia nos permite ver más y más belleza en la vida que nos rodea y constituye mediante su mirada microscópica, molecular, biofísica y matemática. Realza y amplía la perspectiva poética, como defendía el gran Feynman, hasta que uno reconoce que no hay palabras para describir lo que cotidianamente ve sin ver. 

    Toda esa belleza que abarca desde el uso de fuentes de baja entropía como los fotones solares en los cloroplastos para la fotosíntesis, hasta la construcción de un embrión con todo lo que supone de diferenciación topológica y organización de distintas diferenciaciones celulares fisiológicamente coordinadas en el tiempo, nos interroga sólo si estamos abiertos, receptivos, a las preguntas que la vida nos hace. 

    Decía François Cheng que “la belleza es misterio porque el universo no estaba obligado a ser bello”. Es un postulado discutible, hermoso en sí mismo, y que parece implicar una perspectiva del principio antrópico en el orden estético y no en el modo epistémico. Y ese misterio no demuestra nada, sólo sugiere…o no. Ese misterio, ese "mirum" de la belleza natural asociada a lo complejo en una discreta banda de órdenes de magnitud en el seno de los que en el espacio – tiempo se desarrolla el universo, no demuestra nada, pero a mí, como a otros, nos sugiere fuertemente un sentido amoroso, inefable, poético, sagrado. 

    Se necesita más ciencia para elucidar los grandes problemas de la vida, especialmente los que afectan a nuestra salud y nuestra comprensión del mundo vivo y su evolución, pero no nos bastará con la ciencia para apreciar lo que, a pesar de evidente, parece no creíble, la belleza del mundo de la vida. Es así absolutamente imprescindible la mirada poética, aunque “sólo” sea para ayudar a Dios, como tan particularmente decían, aludiendo a su posición, Rilke y Etty Hilessum.

Informática. Herramienta y metáfora.

 

Imagen tomada de Pixabay

Hay un lema que parece reforzarse más allá, más acá, del ámbito cosmológico para el que se formuló. Se trata del “it from bit” de Wheeler. Lo primordial, lo originario, sería la información, aunque no hubiera nadie para ser informado. Esa exageración brutal se concilia con asumir que la consciencia humana es sólo mejor que otras, como la de un rinoceronte o la de un bolígrafo. Koch y Tononi defendieron, con su teoría de la información integrada, que cualquier sistema mínimamente complejo sería también mínimamente consciente. 

El bit es, en ese enfoque, lo elemental, aunque dice muy poco. Para cualquier comunicación, interesa reducir lo convencional, sea una letra, un número, un signo, a una corta secuencia de bits, eso que se llama byte y que, aunque de tamaño relativamente arbitrario, acabó siendo una secuencia de 8 bits. En la actualidad, ya nos hemos olvidado de hablar de miles de bytes (Kb), para hacerlo de Mb, Gb, Tb y más allá. 

El desarrollo de sistemas electrónicos de tamaño manejable facilitó la expansión de la capacidad de comunicación y de su almacenamiento. El ejemplo más obvio es lo que conocemos habitualmente como “móvil”, que, en la práctica, ha dejado de ser teléfono, porque casi nadie lo usa para hablar en sentido literal, sino para una comunicación doblemente digital, la basada en el uso, con los dedos, de lo que acaba siendo una informática binaria. En ese artefacto, transferencias masivas de información soportan aplicaciones que incluyen periódicos, bibliotecas, fotos, películas, radio, televisión, calculadoras sofisticadas, enciclopedias, juegos solitarios e interactivos, navegación GPS, registros de todo tipo, incluyendo los de carácter médico, etc. Los relojes digitales son cómodos “móviles” de muñeca, con los que podemos hacer de todo, incluso pagar en cualquier tienda.

La diferencia entre lo que llamamos ordenadores, “tablets” o “móviles”, alude más a la comodidad del uso inherente a su forma que a su capacidad, aunque haya excepciones cuando se exigen muy altos niveles de computación (como los que soportan la famosa “nube” o los involucrados en física de partículas), que requieren máquinas de tamaño, coste energético y refrigeración considerables. 

Todo eso es una maravilla hecha realidad. También lo es la simulación de procesos, el cálculo aplicado, la contemplación de problemas complejos en función de la posibilidad o no de su tratamiento algorítmico. Pero también hay indudables consecuencias negativas perceptibles, sobre todo, por la gente mayor que, a diferencia de los llamados “nativos digitales” son más afectados por una pérdida de servicios, por timos informáticos, y por una gran soledad que acrecienta la que ya tienen por edad. Hay efectos negativos en empleos y en aspectos relacionales que fueron cotidianos. Figuras ejemplares por su contribución social han dado paso a todo tipo de "influencers".

Pero quizá el peor efecto del auge digital se cifre en un prefijo, “neuro”. La tentación de creer que el sujeto es un hardware biológico que alberga un software también biológico conduce a efectos buenos y a otros que son perniciosos. Es bueno y muy prometedor el uso de sistemas informáticos como ayuda, no sólo para comunicación por parte de personas con discapacidad motora; también como ayuda real enfocada a la compensación de lo hasta ahora irreparable, como las lesiones medulares. Las interacciones cerebro – ordenador y la robotización intervencionista son un campo de desarrollo fascinante que hacen esperar en una revolución en el ámbito quirúrgico y en la rehabilitación funcional. 

La metáfora no puede, sin embargo, ir más allá del afán heurístico. No somos reducibles a algo “informático”. Lo “neuro” precede ya obsesivamente como prefijo a todo tipo de manifestación humana y sustenta no sólo la identificación mente – cerebro, sino que fomenta la analogía impresentable entre el funcionamiento cerebral y el de un ordenador. Es desde esa analogía no fundamentada que la consciencia se supone equivalente al proceso algorítmico que los sistemas informáticos permiten. 

Últimamente, esa pretensión de equivalencia cobra auge con el desarrollo de la inteligencia artificial (IA), que nada tiene de inteligente, merced a los chatGPT que simulan muy bien tareas escolares y, en general, cualquier proceso algorítmico, incluyendo la sólo aparente creación de arte.

Si el “Dr Google” sigue teniendo un éxito arrollador en una hipocondrizacion generalizada, los chatGPT suponen la tentación de sustituir al diagnóstico de un médico, con efectos que, si alguna vez pueden ser bondadosos, serán en general catastróficos, en simbiosis con todo tipo de sensores de salud, por una medicalización de la vida cotidiana que irá asociada a serios riesgos yatrogénicos, incluyendo los mentales, los "neuro", transformados en neuras. Lo más novedoso, el desarrollo informático, puede facilitar una consolidación de los peores rasgos neuróticos, cuando no propiciar la manifestación psicótica.

El contexto que prima el bit frente al it, no se conforma con ver toda conducta humana como un “neuro”- comportamiento, concibiéndose así toda área de salud mental como una "neuro-psicología". La neura de lo "neuro" y el reino de los bits acaban convirtiendo a las personas en cifras y a sus cuerpos en albergues de información transmisible, a modo de genes egoístas, a lo Dawkins. 

La informática como herramienta supone un gran avance, incuestionable, en el que nos hallamos inmersos, aunque tiene efectos colaterales que pueden ser terribles para muchas personas. La informática como metáfora nos reifica, pretende medirnos en múltiplos de bytes que se comunican entre sí y que se transmiten, sea como “memes” (de nuevo, Dawkins), sea como hijos, con información genética editable, no sólo para bien, también para lo "mejor", en el nuevo afán eugenésico.

Esta reificación se da en el seno de un neocapitalismo desmedido, que, entre otras cosas, ha transformado la basura de papel en basura de plástico y de elementos venenosos. 

Si no se le pone freno a la exageración digital, si sólo vemos ventajas en los ordenadores y redes, acabaremos con la civilización misma, y no por el desarrollo de una IA poderosa con consciencia emergente, sino como tristes solitarios ahogados en plástico y sometidos a la barbarie, a no ser que antes nos lleve por delante una catástrofe nuclear, solucionando, al menos a escala local, la paradoja de Fermi. 

Jubilación. La pasividad posible como horizonte.

 

            Hay algo evidente, lo jubiloso de la jubilación se da o no en relación con el trabajo que ha cesado. No es lo mismo trabajar en la pesca de altura o en un andamio que hacerlo como gestor bien remunerado. Tampoco es igual un trabajo funcionarial monótono que uno creativo o vocacional.

            En general, cuando el trabajo ha sido humanamente enriquecedor, se agradecen los consejos que se reciben sobre qué hacer cuando da paso a la jubilación, un tiempo que puede percibirse, y ya lo sé, como un vacío amenazante.  Ese “qué” suele atender a dos aspectos, la necesidad del lazo social, que cambia de modo importante al dejar de trabajar, y el mantenimiento o inicio de actividades rutinarias que cubran satisfactoriamente el tiempo. Se trataría de buscar un cambio de tarea, algo relativamente organizado.

Parece que se trata de “estar activo”, que ese es el gran objetivo, y bueno todo lo que lo facilite. Pero creo que es contemplable la alternativa de una visión un tanto diferente, la de optar preferentemente por la pasividad, aunque no cesen de hacerse cosas. Es verdad que es mejor hallarse ocupado que preocupado, entretenido que aburrido, y así la actividad llena el tiempo, pero también es cierto que puede acabar matándolo, como llega a decirse coloquialmente.

 

            Estrenándome en esta nueva fase de mi vida, entre una neo-adolescencia muy curiosa y la clara visión de mi envejecimiento, no estoy en disposición de valorar, al menos por ahora, qué conviene o no hacer o dejar de hacer en este tiempo. Pero quizá ahí mismo haya ya un aspecto discutible. ¿Hacer qué y para qué? Mirando alrededor, me parece que la cuantificación curricular parece extenderse de otro modo a viajes, estancias, aficiones, estudios reglados o rutinas gimnásticas… La variedad es amplia y, sin embargo, ante ella, también cabría adoptar una alternativa aparentemente contraria, la pasiva. Me refiero a una pasividad elegible (con actividad física y mental conservadas), no a la que ya en estos momentos están abocados en absoluta soledad, muchos miles de personas mayores de mi edad y mayores que yo en nuestro país (la expresión "clases pasivas" tiene una connotación realmente dura). 

Entiendo la alternativa pasiva querida como una apertura, con un paradójico inquieto sosiego, a lo novedoso, que puede serlo incluso en lo que se tenía por más conocido y cotidiano. Y la entiendo, bajo ese prisma neo-adolescente, como base para plantearse la propia vida con una mirada atentamente receptiva, acogedora y quizá transformadora en el único orden que merecería la pena, el espiritual en sentido muy amplio. En una entrada del pasado verano, afirmaba que tenemos tiempo antes de morir. Eso se me hace más claro ahora, en el último tramo vital.

Hay dos puntos de referencia que me sugieren esa opción por una pasividad desprendida de lo superfluo y que atienda a lo que creo esencial. 

Uno es el cierre curricular y profesional. Se acabó lo que se daba, que era una vida concebida como tarea profesional, para bien y para mal, con un balance de escasos logros y abundantes carencias. Recordar o buscar brillos académicos compensadores en la vejez parece un sinsentido absoluto, cuando no fatuo narcisismo. Coleccionar “experiencias” iría, en cierto modo, en sintonía con esa perspectiva curricular en sentido amplio.

El otro referente reside en la muerte, ya percibida como más próxima (aunque a todas las edades sea posible, como recordaba Cicerón en “De senectute”). Esa cercanía es sólo cronológica, no tiene que ver con el tiempo real, vivo, el de Aión, y sólo es factible desear una “muerte propia”, como decía Rilke, si nos hemos apropiado también de la vida misma impregnándonos de ella. Por eso cabe la pregunta esencial, a la que repugna la inercia curricular de lo que se ha hecho, sobre qué es la vida y qué puede uno buscar en ella.

San Juan de la Cruz decía que “en el atardecer de nuestras vidas, seremos juzgados en el amor”. Parece una buena perspectiva la contemplación de ese horizonte, de cara a llevar bien la vida, con independencia de que uno espere en Dios (es mi caso) o sea ateo. No se trata de una búsqueda mística, sino de una actitud de desprendimiento de lo “útil”, incluso de lo que espiritualmente así se ha considerado, un despojamiento con aspiraciones franciscanas de alabanza al Fundamento Amoroso de lo existente y en cuyo contexto, cualquier actividad que surja será espontánea, no finalista.

Sería desde la pasividad, apagando de modo natural restos narcisistas, que quizá uno consiga atender mejor al misterio del Ser, al Amor que, a pesar de tantos horrores y tanto absurdo, puede intuirse en la belleza del universo en todos sus órdenes de magnitud espacio-temporal y en el ámbito de la complejidad de lo viviente.

Entre esos dos focos, cierre “curricular” y mirada a la muerte, percibo mi “actividad” para este tiempo como mero resultado impredecible y lúdico inherente a un intento de purificación de la mirada. Por eso, es probable que, de “hacer” algo, me embarque en inutilidades como dibujar bocetos en paseos o tratar de leer en su lengua a algunos clásicos, a Hölderlin o a Dostoievski, siempre que resulte simplemente lúdico. De vez en cuando, este blog seguirá su curso, según sople el viento, que nunca sabemos “de dónde viene ni a dónde va”, sólo que parece adecuado dejarse llevar por el buen viento, aunque a veces sea demasiado perturbador.

A fin de cuentas, la pasividad adecuada es el mejor modo de sostener una creatividad amorosa.

Es plausible y deseable que los vínculos humanos con que he sido agraciado se conserven y fortalezcan del mejor modo con esta perspectiva, si se mantiene. Es a esas personas a quienes dedico especialmente esta entrada.

Amigos

 

    Se dice con frecuencia que los amigos se ven en las ocasiones, aludiendo a las negativas, a aquellas en las que uno se ve en situación de carencia, sea por un duelo, por enfermedad propia, por apuros económicos o por necesidad de cualquier ayuda. Y es verdad, pero sólo parcial y con cierto sesgo de resentimiento.

    Cuando uno descubre que tiene amigos es especialmente en ocasiones buenas, sean propiciadas por otras personas, sean promovidas precisamente por esos amigos.

    Esa experiencia inefable de amistad la he tenido al recibir de muchos amigos, que también fueron compañeros de trabajo y fatigas varias, un cariñosísimo homenaje con motivo de mi jubilación. 

    

    Hubo alma común, recuerdos buenísimos, abrazos, sonrisas y risas, también atisbó alguna lágrima ante el discurso de uno de los grandes y sencillos médicos presentes, porque la buena emoción traiciona siempre. Hubo regalos y fotos, símbolo del mejor don que la vida puede ofrecer, como es querer y sentirse querido. 

           

    Más tarde me llegaron las fotos que allí se hicieron. Y fue así, con días por medio en época de inmediatez, porque se precisó tiempo para que una de esas amigas que allí había se tomara el trabajo de hacer con parte de las fotos, acompañadas de breves textos, un cuento real y bello, un libro maravilloso que ayer recibí de ella, con el “pendrive” con todas las fotos.

            

    Esta entrada del blog no sólo pretende volcar en él un sentimiento de esos que otorgan plena satisfacción y gratitud por haber vivido. Es, ante todo, el mejor modo que tengo para dar las gracias a todos los que en esa noche hermosa me acompañaron, a los que hubieran deseado estar allí pero no les fue posible, a quienes nos han precedido ya y también de algún modo sentí más vivos que nunca. Mi gratitud se extiende a todos los que han contribuido a que pueda ahora dar un significado amoroso a todos estos años pasados y cobrar impulso para el nuevo tramo vital.

            

MEDICINA. El peligroso olvido de la mirada generalista.

Imagen tomada de Pixabay

   

     Leo lo siguiente en un periódico digital, “Redacción Médica", con fecha de 7 de mayo de 2023): "Medicina Familiar y Comunitaria es la única especialidad que pincha y no consigue completar las 2.455 plazas que se ofertaban para esta edición del MIR. Concretamente, son 202 las que se quedan libres". 

    Eso me impulsa a retomar en este blog un texto que había escrito en un grupo de Facebook (Medicina y Humanidades) hace un año y que incluyo seguidamente:

    La concepción mecanicista de la Medicina nunca había llegado tan lejos en nuestro medio.

La especialización es buena, siempre y cuando suponga un plus de saber sobre la persona enferma, pero no lo es cuando se transforma meramente en un saber parcelado, en una Medicina de fragmentos de cuerpo.

    El brillo de los avances médicos siempre se muestra en el contexto de la especialización. Y no son malos los brillos, pero pueden cegar.    

    Se pasa a asumir, en la práctica, que un especialista en Neurología no es un médico que sabe mucho más de las enfermedades del sistema nervioso, sino un médico que sólo sabe de eso. Tal criterio de especialización genera un alto grado de ineficiencia cuando un paciente lo es por la afectación de varios órganos en un contexto de “respeto” mal entendido entre especialistas de distintos campos. Esa ineficiencia es facilitada cuando se da, como ocurre ahora, un envejecimiento poblacional.

    Si añadimos el papel relevante que tienen las circunstancias biográficas, no sólo biológicas, el desastre de tal visión de una Medicina de trozos corpóreos está servido, por lo que conlleva en tiempos de espera, peregrinaciones ínter-consulta, yatrogenia, e incluso coste económico añadido por parte del sistema sanitario.

    Pero el término “especialista” prevalece, y tan es así que habrá “especialistas en Medicina de Familia” (aunque sean frecuentemente sustituidos unos por otros) y no médicos generales, porque eso, lo “general”, es un término desprestigiado. Llamarle especialista a un generalista es un oxímoron que desprecia el extraordinario valor diagnóstico y terapéutico de una mirada global al ser humano enfermo.

    La que fue un día reina de las especialidades médicas, la Medicina Interna, lleva un curso paralelo a la Medicina de Familia, con su disgregación en especialidades más selectivas. La Pediatría parece abocada a un destino similar en su diversificación a pediatras de órganos, aparatos o sistemas. Y la Geriatría, simplemente parece que no existe en nuestro país, en el que el número de viejos crece de modo imparable.

    En ese enfoque, se asume, por políticos mediocres y por un amplio sector de la población, que un médico generalista no sabe ni siquiera hacer peticiones de muchas analíticas o pruebas de imagen, por lo que les son vetadas por parte de gerentes y demás “calidólogos” que campan a sus anchas en nuestro sistema sanitario.

    Un médico de familia puede verse abocado así en no pocas ocasiones a ser un mero intermediario burocrático entre compañeros de otras especialidades, para los que hace hojas de consulta o pide análisis básicos y alguna radiografía de tórax. A la vez, la pandemia ha sido un gran catalizador a una tendencia previa a ella, basada en el uso pernicioso del teléfono y del ordenador como vías de comunicación médico - paciente.

    Cuanto más se desprecie la mirada generalista, algo muy claro en lo que prefieren los médicos que han aprobado el MIR, más gente, en mayor grado y durante más tiempo sufrirá por enfermedad en un sistema que parece olvidar la enfermedad crónica, el envejecimiento y la muerte. Un sistema que también olvida, lo que es peor, la vida misma.

    Todo reconocimiento social del valor del médico de familia se hace necesario. También el institucional. El Colegio Médico de Coruña y la Academia de Medicina de Galicia han hecho muy recientemente sendos reconocimientos (la máxima distinción colegial un año anterior y la creación del sillón de Medicina de Familia en la Academia hace poco, respectivamente) a dos compañeros que han optado en su día por lo que más vocacional parece en el ámbito médico.

    Queda mucho por hacer para recordar que el médico que precisa en primera instancia la sociedad, lo es de pacientes y no de trozos de sus cuerpos, y siempre de modo singular en cada encuentro clínico, al margen de que recurra al especialista cuando sea preciso.